Экстракорпоральный гемодиализ (Искусственная почка)

В практической деятельности врачу довольно часто приходится встречаться с больными, находящимися в состоянии уремии, развившейся в результате различных острых и хронических заболеваний почечной паренхимы.

Острую почечную недостаточность условно разделяют на три группы:

1. функциональную почечную недостаточность,
2. острую нефропатию,
3. блокаду экскреторных путей.

В группу функциональной почечной недостаточности относят случаи, когда уремические явления не зависят от самой почки, а вызываются внепочечными факторами: нарушениями водно-солевого обмена (общей потерей солей - гипокалиемией, гиперкальцемией, ацидозом), встречающимися при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, обширными ожогами, нерациональным и длительным применением стероидных гормонов, ртутных диуретиков, хлоротиазида.

Острая нефропатия, порождающая недостаточность почек - см. в главе первой.

Внезапное падение периферического кровотока (шок, коллапс) обязательно вызывает почечную недостаточность.

Лечение функциональной почечной недостаточности на почве нарушения кровообращения (см. выше).

Лечение почечкой недостаточности, вызванной шоком, коллапсом (см. там же).

В случаях, когда явления почечной недостаточности удерживаются свыше 2-3 суток, показано применение аппарата "искусственная почка".

Лечение острой почечной недостаточности в фазе анурии складывается как из этиопатогенетического (введение антибиотиков в половинной дозе в случаях септицемии, даче преднизолона до 40 мг в сутки) и симптоматического - введение сердечных средств, витаминов группы B, C, PP, инфузии глюконата кальция, 5% раствора глюкозы в соответствии с диурезом.

Лечение анурии достигается назначением фолиевой кислоты, гемотрансфузией под прикрытием инъекций преднизолона или гидрокортизона. Гипопротеинемию удается ликвидировать инфузией нативной плазмы также под прикрытием стероидных гормонов. В случаях гиперкалиемии положительный эффект оказывает внутривенное введение 200 мл 40% раствора глюкозы и 25 ед. инсулина подкожно. Больные содержатся на безбелковой диете Борста. В ее состав входит 100 г сахара, 100 г сливочного масла и крахмал. Все ингредиенты смешиваются и даются больным в виде киселя. В кисель можно добавлять лимонную кислоту, ваниль, корицу, кофе. Можно вводить внутривенно липофундин.

Однако проведение указанных мероприятий бывает недостаточно. Больным угрожает смерть от уремии. Ликвидировать угрозу или снять на время возможно методами экстраренальной очистки, к которым относятся;

1. Кишечный диализ. Для выполнения его необходим специальный зонд с двумя каналами, через который вводится и отсасывается из кишечника диализирующая жидкость. С помощью кишечного диализа можно вывести до 5-10 г мочевины за 2-3 часа диализа, а также в значительной степени снизить содержание калия в крови. Однако возможности этого метода ограничены и непостоянны у разных больных или у одного и того же больного при нескольких сеансах диализа.
2. Перитонеальньш диализ основан на диализе крови путем поддерживаемого на протяжении всей процедуры асцита. В данном случае мембраной для диализа служит серозный покров брюшины. Техника его заключается в следующем. Под местной анестезией производится пункция брюшины в левой подвздошной области с помощью троакара большого диаметра с мандреном. К троакару присоединяется пластмассовый катетер, по которому вводится диализирующая жидкость. После вливания 2-3 л жидкости в полость брюшины (в правую подвздошную область) вводится аналогичная система для удаления асцита. После окончания сеанса диализа катетеры удаляют. С помощью перитонеального диализа можно извлечь от 20 до 40 г мочевины и уменьшить калиемию. Однако опасность инфекции и отека легких заставляет прибегать к диализу с большой осторожностью.
3. Аппарат "искусственная почка". Этот метод основан на законах осмоса и диффузии. Диализ происходит через полунепроницаемую мембрану, в качестве которой служит целлофан. Диализатор состоит из набора пластин, между которыми находятся листы целлофана. Внутри двух листов его протекает тонким слоем кровь. Снаружи целлофан омывается диализирующим раствором, состав которого готовится индивидуально для каждого больного.

Гемодиализ (перитонеальньш, искусственная почка) - это серьезное оперативное вмешательство и часто тяжело переносится пациентами, а потому может быть осуществлен только в условиях высококвалифицированного специализированного стационара (почечный центр), куда и следует направлять больнык с острой почечной недостаточностью, особенно в анурической фазе.

Показания к экстракорпоральному гемодиализу (к применению аппарата "искусственная почка").

Острая почечная недостаточность (различной этиологии):

1. В результате коллапса, периферического круга кровообращения (острая кровопотеря, травматический или операционный шок);
2. в результате гемолиза или миолиза (переливание несовместимой крови, синдром размозжения);
3. инфекционной природы (постабортный сепсис);
4. в результате отравления ртутью, барбитуратами, висмутом, метиловым спиртом, сульфаниламидами и др.;
5. в результате острого нарушения водно-солевого равновесия.