Демпферированное скелетное вытяжение при лечении переломов позвоночника

Повреждения шейного отдела позвоночника

Наиболее распространенным приемом вытяжения при лечении переломов и переломовывихов шейных позвонков является вытяжение петлей Глиссона. Однако повседневные наблюдения убеждают, что больные плохо переносят вытяжение этой петлей. Они жалуются на постоянные боли в месте сдавления лица, подбородка, шеи. Петля препятствует приему пищи, негигиенична из-за загрязнения. Иногда наблюдаются затруднения дыхания и возникают пролежни в области подбородка [Селиванов В. П., 1971; Уотсон-Джонс, 1972]. Больные не выдерживают длительного вытяжения даже небольшими грузами, поэтому часто нарушают режим вытяжения, снимают петлю, а подчас и совсем отказываются от вытяжения ею. На ограниченные возможности репозиции переломовывихов шейных позвонков петлей Глиссона указывала Е. А. Савченко (1960). По данным автора, репозиция петлей Глиссона оказалась успешной только у 3 из 61 больного. Принципу постоянного вытяжения не отвечают рекомендации авторов [Крупко И. Л., 1967; Трубников В. Ф., 1971; Новаченко Н. П., Эльяшберг Ф. Е., 1972] привязывать петлю Глиссона к спинке кровати. Больные, подтягиваясь на руках к спинке, ослабляют всякий раз силу вытяжения.

В настоящее время при лечении переломов и вывихов шейных позвонков большинство авторов отдают предпочтение постоянному скелетному вытяжению. Оно осуществляется специальными клеммами, скобами, проволокой, шелком, капроновыми нитями, петлями и крючками за скуловые дуги. Скоба W. Crutschfield (1937), основоположника скелетного вытяжения за череп, не нашла распространения в нашей стране. Отечественные травматологи пользуются клеммой 3. В. Базилевской и скобой ЦИТО (ее выпускает медицинская промышленность).

L. Zorn (1940) осуществлял скелетное вытяжение проволочными петлями за теменные бугры. Проволоку проводил через 2 фрезевых отверстия. Оригинальная скоба сконструирована А. Р. Балобановым и В. С. Бирюковым (1972). Она позволяет наложить скелетное вытяжение за череп, пользуясь одним фрезевым отверстием и не мешает при перемещении больного на бок. С. Reimers (1953) при лечении переломовывихов шейных позвонков скелетное вытяжение осуществлял за скуловые дуги проволокой. В. П. Селиванов и М. Н. Никитин (1971) использовали рукоятки от проволочной пилы Джильи.

Рис. 77. Скоба для вытяжения за череп (конструкции В. В. Ключевского). 1 - пружина; 2 - пружина между полудугами скобы; 3 - полудуги скобы; 4 - опорные бранши, вставленные в шарикоподшипниковые блоки

Более распространен метод скелетного вытяжения за череп. Однако вытяжение за теменные бугры имеет свои недостатки: бранши скоб после введения в теменные кости при движениях скобы вращаются, ускоряя рассасывание костной ткани вокруг металла. Это не обеспечивает прочного сцепления с костью, и скоба соскальзывает с черепа. Возможность соскальзывания скобы ЦИТО, особенно при несимметричном ее наложении, по нашему мнению, является причиной того, что во многих общехирургических и травматологических отделениях, где лечатся больные с переломами, хирурги скелетному вытяжению предпочитают вытяжение за петлю Глиссона.

Для скелетного вытяжения за череп В. В. Ключевским сконструирована скоба (рис. 77), которая отличается от существующих следующим: опорные бранши вставлены в шариковые подшипники, поэтому при движениях скобы они остаются неподвижными в кости: бранши и щечки к ним сделаны из титана; упрощен и более надежен механизм фиксации обеих половин скобы; между полудугами скобы вставлена пружина.

Рис. 78. Скелетное вытяжение за череп

Показаниями к демпферированному скелетному вытяжению за череп являются переломы и переломовывихи шейных позвонков без повреждения и с повреждением спинного мозга, а также после ламинэктомии, до и после выполнения стабилизирующих операций на телах позвонков (передний спондилодез).

Рис. 79. Рентгенограммы больного К., 18 лет. Диагноз: компрессионный переломовывих С_II. а - после травмы; б и в - на вытяжении; г - результаты лечения

Места фиксации за череп - точки пересечения горизонтальных линий, проходящих через наиболее выпуклые точки теменных костей, с вертикальными линиями, проходящими через вершины сосцевидных отростков (рис. 78). Бранши скоб должны быть введены симметрично. Вытяжение осуществляется грузами до 12 кг в период репозиции и 4-5 кг - в период ретенции. Сроки вытяжения - 8-10 нед. В дальнейшем 10-12 нед шейный отдел позвоночника иммобилизуется торакокраниальной гипсовой повязкой. На рис. 79 показаны возможности скелетного вытяжения за теменные бугры при лечении больного с вывихом С_II.

Рис. 80. Демпферированное подвешивание больного к надкроватным рамам для предупреждения пролежней (объяснение в тексте)

У больных с повреждением спинного мозга для предупреждения пролежней и облегчения ухода В. Г. Елизаров, В. В. Ключевский (1974) осуществляли демпферированное скелетное подвешивание за таз и нижние конечности (рис. 80, 81).

Рис. 81. Фотография больного на демпферном скелетном подвешивании

Скелетное подвешивание больных к надкроватным рамам за таз и нижние конечности позволяет равномерно распределить нагрузку на все спицы; допускает достаточный объем движений в суставах ног при занятиях лечебной физкультурой и во время электрогимнастики, что предупреждает развитие контрактур; способствует предупреждению миогенных контрактур благодаря подвешиванию ног в среднефизиологическом положении.

Подвешивание за таз осуществляется так, чтобы больной лежал на лопатках. Граница чувствительных и трофических расстройств при любом уровне поражения спинного мозга почти никогда не поднимается выше лопаток, и поэтому небольшая нагрузка на них не приводит к возникновению пролежней.

Рис. 82. Один из вариантов скелетного подвешивания нижних конечностей с использованием ступенеобразно изогнутых спиц. 1 - спица Киршнера; 2 - на хвостовой части ее сформирован ступенеобразный изгиб; 3 - ступенеобразный изгиб установлен на кость; 4 - демпферы; 5 - надкроватная рама

Частым осложнением скелетного подвешивания больных с повреждением спинного мозга является смещение спиц и связанное с этим нагноение тканей вокруг них. При подвешивании больных за спицы, натянутые в дугах, в первую очередь смещаются те, которые проведены через крылья подвздошных костей. Для предупреждения смещения необходимо пользоваться ступенеобразно изогнутыми спицами. Спицу проводят дрелью, лучше ручной. На стороне, противоположной предполагаемому смещению (при скелетном подвешивании - наружной), крампонными шипцами формируют ступенеобразный изгиб высотой 3-4 мм, после чего изгиб спицы проводят через мягкие ткани до упора в кость (рис. 82).

Лучше скелетное подвешивание за таз осуществлять без скоб. Для этого с каждой стороны проводят по 4 ступенеобразноизогнутые спицы. Нижние концы их укорачивают так, чтобы они были под кожей, а за верхние осуществляют вытяжение через блоки (один шнур привязывают ко всем четырем спицам). Удобно к каждой спице прикрепить стальную пружину, которую фиксируют к надкроватным рамам. Высоту поднятия таза больного регулируют изменением положения горизонтальных рам.

На рис. 82 показан вариант скелетного подвешивания нижних конечностей без скоб.