Медицина
Новости
Рассылка
Библиотека
Новые книги
Энциклопедия
Ссылки
Карта сайта
О проекте





предыдущая главасодержаниеследующая глава

Глава пятая. Осада сердца

Два случая

В медицинских летописях XVI века сохранилось описание одного странного случая.

Однажды известного в то время хирурга Амбруаза Парэ пригласили прибыть немедленно к месту дуэли.

Врача это нисколько не удивило. Тогда дуэли были очень распространены. Смывать кровью обиды считалось даже обязательным для поддержания "дворишкой чести".

В то время дуэлисты дрались обычно на шпатах.

Хирург, приглашенный на случай необходимости оказать медицинскую помощь, стал свидетелем подобной дуэли.

Один из противников получил удар шпалой в грудь. Собрав все свои силы, раненый стал наступать с такой яростью, что его соперник обратился в бегство. Раненый погнался за ним. Он преследовал своего врага на протяжении почти двухсот шагов, а затем упал. Когда хирург поспешил к нему, чтобы оказать помощь, упавший был уже мертв.

Этот случай был описан в медицинских хрониках XVI века, как невероятное происшествие, которое очень поразило хирургов того времени.

Что же так сильно удивило Амбруаза Парэ?

Двести шагов - вот что показалось ему невероятным. Те самые двести шагов, которые пробежал один из участников дуэли. Ведь их пробежал человек, смертельно раненный в сердце.

На протяжении веков считалось, что удар, пронзивший сердце, влечет за собой немедленную смерть. Хирург, присутствовавший на дуэли, в этом тоже нисколько не сомневался.

Он никогда не поверил бы, что с сердцем, пробитым острием шпаги, можно бежать так долго, если бы не увидел это собственными глазами.

Но о еще более удивительном случае рассказал почти сто лет спустя другой врач, Мюллер.

Однажды его позвали к больному. В комнате, соседней с комнатой больного, врач увидел много людей. Это были родственники больного. В комнате, где лежал больной, также находилось несколько человек наиболее близких родственников больного.

Больной был богатым человеком и все родственники, близкие и дальние, наперебой старались выразить свою глубокую скорбь. Но сквозь эту скорбь пробивалось явное нетерпение родственников, даже их некоторое разочарование в том, что больной не умирал, и у них уже появилось сомнение, - а может быть, он и не умрет. Тогда никто не получит наследства.

Врач заметил разочарование родственников и их удивление по поводу того, что больной все еще жив.

Когда врач осмотрел пациента, то и сам был несказанно изумлен. Перед ним на кровати лежал человек, который пятнадцать дней назад получил удар кинжалом в сердце.

Пятнадцать дней человек жил с пронзенным сердцем!

Это было неслыханно. Это противоречило всему, что было известно медицине того времени.

К великой, хотя и скрываемой, радости родственников раненый умер на следующий, шестнадцатый день.

Но случай этот остался для тогдашних врачей столь же удивительным, как если бы пострадавший прожил не пятнадцать дней, а пятнадцать десятилетий, настолько непонятным было то, что человек не умер немедленно после ранения сердца.

Немного о сердце

Сердце знают все. Оно бьется в нашей груди; каждый в любой момент может приложить к ней руку и удостовериться в том, что сердце находится на месте и выполняет свою работу.

Сердце не останавливается ни на минуту. Оно непрерывно гонит кровь по артериям, капиллярам и венам.

Если сердце остановится, жизнь организма начинает угасать.

Прежде всего прекратится жизнь мозга, затем погаснет жизнь в остальных органах тела и наступит смерть.

Если сердце снова забьется, то человек сможет вернуться к жизни. Однако это должно произойти ни в коем случае не позже, чем через пять-шесть минут после остановки сердца.

Наука знает способы, как возвращать к жизни в течение этой пяти-шестиминутной так называемой клинической смерти. Об этом мы уже говорили. После пяти-шести минут клинической смерти наступает биологическая смерть.

Сердце разделено непроницаемой перегородкой на две половины. Их иногда условно называют правым и левым сердцем.

Вспомним, как совершается работа сердца. Предсердие и желудочек каждой половины сердца сообщаются между собой и разобщаются посредством клапанов. Свежая кровь из легких вливается в сердце через левое предсердие, а выталкивается из сердца в аорту через левый желудочек.

Отработанная, венозная кровь, попадает в сердце через правое предсердие, а уходит в сосуды леших для окисления через правый желудочек.

Само сердце нуждается в большом количестве крови, служащей для его питания. Эта кровь поступает в сосуды мышцы сердца из начальной части аорты.

Без крови сердце работать не может. Постоянное поступление крови - это первое условие, обеспечивающее его деятельность.

Сердце окутано со всех сторон довольно плотной оболочкой - околосердечной сумкой; называется она перекардий или перикард.

Недосягаемая мечта

Почему хирургу XVI века показалась невероятным, что человек, раненный в сердце, пробежал двести шагов, т. е. проделал значительную работу?

Почему врача ошеломило то, что пронзенное кинжалом сердце продолжало биться пятнадцать дней?

Потому, что это в самом деле замечательный факт.

Ведь через сердце проходит вся кровь - столько, сколько ее имеется в теле человека. Каждые 23 секунды сердце пропускает ее всю через себя.

Сердце выбрасывает из себя кровь в аорту толчками с большой силой.

Раненое сердце тоже работает. Оно не перестает совершать свои движения. Но при каждом сокращении кровь выбрасывается также и через отверстие раны. Эта кровь уже не попадает в аорту, т. е. и в сосудистую систему, а следовательно, и не возвращается в сердце.

В течение одной минуты сердце делает 70-80 ударов. С каждым ударом сердце будет терять через рану кровь.

При большой ране сердце может остаться без крови через одну-две минуты, при маленькой - через пять-десять минут.

Смерть при ранении сердца неизбежна, и если не в первую минуту, то в первые минуты. Так, по крайней мере, считалось на протяжении веков.

Вот почему изумление Амбруаза Парэ было совершенно законным.

Врач, описавший больного, жившего пятнадцать дней после удара в сердце, тоже был опытным хирургом. Можно спросить, пытался ли он спасти своего пациента? Если раненый жил пятнадцать дней, то первое, что должно было придти хирургу в голову - это сделать операцию. Надо было зашить рану сердца, и осе. Но сделать этого врач как раз не мог. Он даже не предпринял попытки подобного вмешательства.

И его действия вполне понятны.

Во-первых, оперировать на сердце тогда еще совершенно не умели. Во-вторых, если бы даже врачи того времени знали, кап произвести операцию, они не решились бы на нее, потому что это все равно ничего бы не дало; раненый, безусловно, погиб бы - от гангрены, как тогда говорили, или от заражения крови, как теперь говорим мы.

Любой хирург в те времена это прекрасно знал.

Никто из врачей той эпохи не имел представления о существовании микробов или бактерий.

Случай с дуэлью произошел в 1663 году, а случай с человеком, прожившим пятнадцать дней с раненым сердцем в 1641 году.

Как видите, это было задолго до появления первого микроскопа, открывшего мир микробов, и за много лет до того, как была твердо установлена роль микробов в происхождении болезней.

Но если бы даже в XVI и XVII веках было известно о существовании и роли микробов, то это ничего не изменило бы, так как в то время никто не имел представления о том, как бороться с микробами. Первые указания о том, как бороться с болезнетворными микробами при операциях появились только в XIX веке.

Совершенно ясно, что уровень знаний того времени не допускал возможности операций на сердце. Хирургам и в голову не могла придти мысль о подобной операции.

Операции в те времена производились почти исключительно только на руках, ногах, на наружных областях тела.

Вскрывать грудную или брюшную полость и тем более оперировать в области мозга было лишь недосягаемой мечтой хирургии.

Один из десяти

Прошло не больше года после случая с человеком, жившим пятнадцать дней с раненым сердцем, как стало известно о другом совершенно неожиданном событии.

Человек, тоже раненный в сердце, не только не умер сразу, но и вообще не погиб от ранения. Он выздоровел и долго жил, словно сердце его не имело никакого изъяна. Произошло это в 1642 году.

Сколько времени еще прожил этот редкий счастливец после ранения, точно не известно, во всяком случае - годы. Как объяснить такой благополучный исход?

Врачи того времени не находили объяснений этому факту. Они не могли понять, почему остановилось кровотечение, почему раненое сердце перестало при сокращениях пропускать кровь. Несомненно было одно: рана сердца закрылась сама по себе.

Закрыться же юна могла, конечно, только рубцеванием. Рубцовая ткань как бы затянула отверстие в мышце сердца. А так могло случиться лишь благодаря тому, что в отверстии раны образовался сгусток свернувшейся крови. Это было неоспоримо. Тогда возникает вопрос: почему же в остальных случаях не происходило подобного заживления? Что могло помешать образованию сгустка, а затем и рубца?

Ответ на этот вопрос получили только через сто двадцать лет. В 1761 году было выяснено, что дело не в потере крови. Смерть при ранениях сердца вызывается тем, что изливающаяся кровь скопляется в околосердечной сумке, в перикардии. Собравшаяся здесь масса крови давит на сердце. Сердце не может работать и останавливается. Поэтому заживление раны рубцеванием не успевает наступить.

По мере развития науки удалось найти правильное объяснение причин смерти от ранения сердца и, вместе с тем, установить точно, как осуществляется процесс остановки сердца. Он представляется в следующем виде.

Кровь из раны сердца изливается в полость околосердечной сумки и растягивает ее. Ткани сумки обильно снабжены окончаниями чувствительных нервов. Растяжение сумки раздражает нервные окончания; в них возникает резкое возбуждение, идущее в центральную нервную систему, в мозг, в тот отдел его, который известен под именем продолговатого мозга. Здесь возбуждение передается клеткам так называемого блуждающего нерва, волокна которого доходят до сердца и разветвляются там. Блуждающий нерв - это нерв торможения. Следовательно, его возбуждение тормозит мышцу сердца, а сильное торможение приводит и к полной остановке ее сокращений. Вот почему растягивание околосердечной сумки изливающейся в нее кровью прекращает работу сердца. Таково наиболее верное объяснение наступления смерти при ранении сердца.

Но каковы бы ни были причины смерти, факт выздоровления оставался фактом. В 1642 году это было редчайшее явление. Но для науки и один подобный факт был весьма важен. Стало очевидным, что смерть при ранении сердца не всегда неизбежна. И в самом деле. Время от времени появлялись сведения о людях, раненных в сердце и живших длительное время после ранения.

Перед врачами возник простой вывод: надо отыскать способы, помогающие своевременному образованию рубца.

Крупнейшие хирурги начала XIX века разработали такую систему лечения ранений сердца, при которой основными требованиями являлись покой, лед и кровопускание.

Покой нужен для того, чтобы не перегружать работой пострадавшее сердце.

Холод способствует более скорому образованию пробки из крови.

Кровопускание производят для того, чтобы ослабить сокращения сердца. Чем слабее толики, тем меньше крови уйдет через рану и тем меньше будет опасность повредить сгустки. Если же при кровопускании у больного наступит обморок, то это даже лучше. При обмороке сердце работает совсем медленно, а это только способствует образованию пробки и затем рубца.

Для своего времени лечение по такому способу было, конечно, шагом вперед и в известной мере достигало цели. Врачи уже не стояли у постели таких больных, беспомощно разводя руками.

Подобное лечение можно назвать выжидательным, пассивным.

Когда в 1868 году подвели итоги, то оказалось, что успех действительно имеется. Были собраны сведения о четыреста одном случае ранений сердца. Полное выздоровление наступило у сорока двух человек. Это составило десять процентов.

Подобная цифра может показаться маленькой. Но если вспомнить, что смерть раньше не щадила никого из тех, кто был ранен в сердце, то процент этот далеко не маленький. Однако то, что из каждых десяти больных выздоравливает лишь один, удовлетворить врачей, разумеется, не могло.

Выжидательный, пассивный метод лечения ран сердца не давал настоящих успехов.

Грозное препятствие

Со времени описанного нами случая на дуэли до середины XIX века прошло около трехсот лет. Появилась ли, наконец, возможность оказывать хирургическую помощь сердцу? Научились ли врачи делать операции на этом важнейшем органе?

Нет. Сердце попрежнему оставалось недоступным для рук хирурга. И не потому, что медицина того времени не интересовалась сердцем.

Дело в том, что на пути прогресса хирургии стояло то препятствие, о котором мы уже говорили: заражение ран.

Каждый врач знал, что стоит сделать любой разрез, рассечь мышцы или даже кожу, как через несколько дней рана обычно начинала гноиться, на ней появлялись серые налеты, нередко она приобретала зловещий цвет и запах гниющего мяса, предвещавшие неизбежный коней.

Сильный, выносливый человек, которому делали даже небольшую операцию, мог погибнуть в три-четыре дня.

Еще в начале XIX века в Мюнхене, например, при операциях на костях ног или рук из каждых десяти человек умирало восемь.

Если кто-нибудь получал повреждение в виде перелома кости и надо было удалить осколки, то это было почти равносильно смертному приговору. После такой сравнительно небольшой операции как вскрытие нарыва на пальце, часто от пальца вдоль всей руки под кожей протягивалась темносиняя полоса. Затем распухало плечо. Через некоторое время становилась ясной картина гангрены, заражения крови, или, как ее тоща еще называли, "антонова огня".

Бели такими последствиями грозили операции на конечностях, на руках и нотах, то затрагивать легкие, желудок, печень, почки, сердце добросовестные и осторожные хирурги не осмеливались. Вскрыть брюшную или грудную полость - это было все равно, что совершить убийство.

Рождение антисептики

В 1841 году в Медико-хирургическую академию прибыл новый хирург. Тридцатилетнего профессора перевели в Петербург из города Дерпта, где он занимал тоже кафедру хирургии. Это был Николай Иванович Пирогов.

Одно из начинаний, которое сразу же по приезде провел Пирогов, заключалось в том, что в госпитале, где он оперировал, появилось особое отделение. Сюда из всех палат клали больных, у которых после операции обнаруживались явления гангрены.

Всех тогдашних хирургов удивила такая изоляция гангренозных больных. Зачем она нужна? - пожимали плечами врачи. - Что от этого изменится? Не все ли равно, где будут лежать эти люди с воспаленными и зараженными ранами - отдельно или в палатах с другими больными?

До Пирогова никому из врачей и в голову не приходило устраивать что-либо подобное. Да и смысла они в этом никакого не видели.

А между тем это было гениальной догадкой Пирогова, результатом его размышлений и опыта. О микробах как о возбудителях болезней тогда еще не знали. Тайна послеоперационных раневых инфекций еще не была раскрыта. Но все, что делал и видел Пирогов, вело его пытливую, острую мысль к правильному решению.

С первых же своих шагов он как хирург столкнулся со страшным бичом раненых и больных - с госпитальной гангреной. Он испытывал горькое чувство бессилия, когда замечал зловещие признаки заражения после блестяще проделанной операции.

Но почему возникают эти осложнения?

В поисках ответа на этот вопрос Пирогов проделывал колоссальнейшую работу. Он целыми днями не уходил из клиники и из госпиталя, наблюдая и изучая течение процесса осложнений, следя за ними с первого же момента начинающихся изменений. Затем он переходил в помещение, куда сносят умерших. Он вскрывал бесчисленное количество трупов.

Наконец, в лаборатории сотни животных подвергались экспериментальным операциям.

Так в этой неутомимой работе проходили годы. Упорство русского хирурга поддерживалось сознанием важности задачи.

И вот перед ним стала вырисовываться разгадка тайны. Он постепенно приходил к убеждению в том, что страшная гангрена вызывается невидимыми живыми возбудителями.

В свете такого допущения становится понятным, почему болезнетворный процесс вначале почти незаметен, почему он неуклонно растет, проникает внутрь организма, захватывает все больше и больше места в тканях. Раз возбудитель живой, то он, следовательно, может развиваться и распространяться.

Когда в 1863 году вышел замечательный труд Пирогова "Начала общей военно-полевой хирургии", положивший основание для создания новой науки, военно-полевой хирургии, содержавший целый мир глубоких идей, направленных на избавление людей от многих страданий, в нем так прямо и говорилось о возбудителях госпитальной гангрены, что они "есть нечто органическое, что способно развиваться и распространяться".

Придя к твердому заключению о причинах заражений ран, Пирогов принялся с той же энергией искать средство для борьбы с ними. Прежде всего ему ясно было, что "миазмы", как он называл невидимый источник гангрены, могут попадать от человека с зараженной раной к человеку с чистой раной.

Значит необходимо отделять всех гангренозных больных от остальных, поступать всегда так, как он сделал в 1841 году. Изоляция обязательна.

Затем Пирогов требовал строжайшей чистоты белья, помещений, материалов при операциях и перевязках. Для самих ран он предлагал ввести их обмывание раствором хлора, хлорной водой, чтобы уничтожить "миазмы".

Таковы были поразительные для своего времени взгляды и дела Пирогова в области борьбы с раневыми инфекциями.

Великий хирург явился первым ученым, понявшим сущность послеоперационных инфекций, а также значение и роль обеззараживания, антисептики.

Дальнейшее развитие учения о защите ран от заражения, учение об антисептике получило в деятельности английского хирурга Листера.

Интересно отметить, что Листеру очень помогло улучшить и расширить практику антисептики и ввести ее для всеобщего пользования одно обстоятельство, связанное, как это ни странно, с городским хозяйством.

Заключалось это обстоятельство в следующем. В каждом городе, как известно, имеются места, отведенные для вывоза туда мусора. Теперь свалки так устраиваются, что никакого зловония они не распространяют. Раньше, однако, было иначе. Города не знали ни канализации, ни очистительных машин. Страшный смрад поднимался от гниющих нечистот. Городские власти не могли придумать, как уничтожить этот отвратительный запах. Наконец, в 1864 году, в городе Карлейле нашли способ бороться с этим злом.

Черная густая жидкость, карболовая кислота, очень хорошо уничтожала запах гниении на свалках. Политые карболовой кислотой нечистоты переставали издавать смрад.

В январе 1865 года Листеру попалась статья, напечатанная в о одном научном журнале и называвшаяся "Исследования о гниении". Подписана она была малоизвестным тогда именем - Пастер.

В статье рассказывалось об опытах над гниющими веществами и о причинах гниения.

Автор доказывал, что гниение вызывается живыми мельчайшими организмами, которые так ничтожны по размерам, что без увеличительных приборов их увидеть нельзя. Эти организмы находятся всюду: в воздухе, воде, пище, на мясе, во рту, на руках. Автор статьи называл их живыми ферментами. Если бы не было живых ферментов, утверждал он, не было бы и гниения.

Эта статья привлекла к себе внимание Листера. Ведь госпитальная гангрена, уносившая столько жизней после операций, тоже представляла собой не что иное, как разложение тканей, от которых начинает распространяться запах гниения.

В этой статье как раз и говорилось о гниении. Тогда, естественно, возникал вопрос: не является ли страшная госпитальная гангрена делом этих невидимых живых существ, живых ферментов?

К этому времени книга Пирогова "Начала общей военно-по-левой хирургии" уже вышла в свет почти сразу на трех языках и вызвала большой интерес среди хирургов многих стран. Надо полагать, что с ней познакомился и такой крупный хирург, как профессор Листер, тем более, что она стала настольным руководством для военных врачей почти во всех странах.

После статьи Пастера Листеру, разумеется, было не трудно сделать заключение, что живые "миазмы" Пирогова, его "нечто органическое, способное развиваться и распространяться", есть не что иное, как живые ферменты Пастера.

Замечательное предвидение Пирогова оказалось пророческим. Но, - рассуждал Листер, - если Пирогов и Пастер правы, то, следовательно, для того, чтобы избежать гангрены, достаточно защитить раны от возбудителей гниения, от живых "миазмов", от живых ферментов.

Перед Листером стоял тот же вопрос, который представлял основную трудность и для Пирогова: как и чем уничтожить живых возбудителей?

Вот тут Листер и вспомнил город Карлейль, о котором писали газеты, и тот способ, каким городские власти боролись с запахом гниения на свалках нечистот.

Карболовая кислота - вот что уничтожало запах гниющих нечистот.

Но раз прекращался этот запах, значит, прекращалось и гниение, а прекращение гниения могло произойти только при уничтожении живых ферментов.

Логическая цепь замкнулась. Все стало ясным. Стало понятно, что при операциях надо уничтожать возбудителей разложения тканей в ранах тем же самым путем, тем же способом.

Рассуждая примерно таким образом, хирург города Эдинбурга Листер пришел к мысли использовать в борьбе с заражением ран действие этого химического вещества.

И в 1865 году в хирургическую практику было введено орошение ран во время операций раствором очищенной карболовой кислоты, а также смачивание им всего перевязочного материала.

Подготовка успеха

Так в медицине благодаря трудам Пирогова, Пастера и Листера открылась новая эра - эра антисептики.

Вскоре были найдены более совершенные, чем карболовая кислота, антисептические растворы - сулема, борная кислота, йод, марганец, риванол и другие.

Антисептика дала громадный толчок развитию хирургии. Антисептика позволила хирургам глубже проникать в рану. Теперь можно было уже думать об операциях на внутренних органах.

И, действительно, со времени введения антисептики начинается блестящее развитие оперативной хирургии.

Уже в 1879 году, впервые в истории медицины, с применением антисептики была вскрыта брюшная полость и произведена операция на желудке.

Спустя два месяца после этого была сделана еще более сложная операция внутри брюшной полости: сшиты желудок и тонкая кишка с образованием между ними отверстия - соустия. Вслед за антисептикой, т. е. уничтожением микробов, была введена асептика, т. е. система мероприятий, ставящих целью недопущение микробов к операционному полю. Асептика достигалась в основном кипячением инструментов, пропусканием через горячий пар в особых аппаратах - автоклавах - всего того, что соприкасается с раной и с руками хирурга-перевязочного материала, операционного белья, халатов.

Хирургам, вооруженным методами антисептики и асептики, постепенно стали доступны почти все области человеческого тела. Нож оператора мог проникать почти к любому органу. Хирург уже не боялся нагноений, как прежде.

Но сердце продолжало оставаться неприступным. Подходить к нему со скальпелем попрежнему не решались. Врачи были убеждены, что стоит коснуться ножом мышцы сердца, как оно тотчас же остановится.

Кроме того, ведь это была сложнейшая и опаснейшая операция, операция, в которой иногда играли роль даже не минуты, а секунды. Никто не верил, что она может быть успешной.

Сердце попрежнему оставалось, так сказать, "нехирургическим" органом.

Но, понятно, так долго длиться не могло. Настоящая наука никогда не могла примириться с таким положением.

Даже до эры антисептики врачебная мысль работала над проблемой операций на сердце. Операции нельзя было делать, но изучать сердце было можно. Исследователи ставили опыты с кроликами, кошками, собаками. Началось это довольно давно. Еще примерно за полтораста лет до антисептической эры один ученый вонзил острый кусок металла в сердце кролика. Животное прожило после этого еще несколько месяцев; таким образом было доказано, что возможно жить с инородным телом в сердце.

А за пятьдесят лет до 1865 года ученые показали, что прокол сердца тонкой иглой не убивает его, не выводит из строя, даже часто не оставляет дурных последствий.

Число экспериментов все умножалось. Это была как бы подготовка к хирургической атаке сердца.

Тогда встал вопрос о способе, которым можно было бы обнажить сердце. Опыты велись, конечно, на животных.

Один довольно известный хирург очень удачно оперировал нескольких собак. Он вскрывал им грудную клетку, удалял части двух-трех ребер, закрывавших доступ к сердцу, разрезал перикардий, вытягивал слегка сердце, наносил ему рану и накладывал на нее швы.

Когда в 1882 году собрался очередной съезд хирургов, его участникам были продемонстрированы четыре собаки. Животные прыгали, лаяли, словом, вели себя как обыкновенные здоровые собаки. Но в груди каждой из них билось зашитое сердце.

Эти хирургические операции на собаках явились очень крупным событием для науки.

Дело заключалось, разумеется, не в собаках, а в сердце. Те же физиологические законы, которые управляют работой сердца собаки, управляют и работой сердца человека; поэтому эксперименты на собаках показывали дорогу и к сердцу человека.

Но на сердце собаки можно было оперировать очень смело, не считаясь даже с тем, что на одно выжившее животное приходилось несколько погибших. Поэтому опыты с собаками непрерывно продолжались. В 1896 году на Международном съезде хирургов были также показаны две собаки, спасенные благодаря наложению швов на сердце.

Но все это были только опыты на животных. Сердце человека попрежнему оставалось недоступным для хирурга.

Первый случай

Самое трудное, даже в операциях на собаках, заключалось в наложении швов. Оказалось, что обычные швы, накладываемые при любых операциях с нужным успехом, не годились для той своеобразной мышцы, которую представляет собой сердце. Проблема зашивания поврежденной стенки сердца была труднейшей из всех проблем, с которыми встречался хирург при ранении сердца.

В 1886 году произошло крупнейшее событие, связанное с этой проблемой. В медицинской печати была опубликована работа русского врача Филиппова. В ней содержались ценнейшие для хирурга указания. И, самое главное, на основании богатого экспериментального материала предлагался такой способ зашивания ран сердца, который, если не совсем, то во многом впервые удачно разрешал проблему наложения швов на сердечную мышцу.

Этой работой Филиппова хирургия сердца сделала большой шаг вперед и уже вплотную подошла к возможности полного успеха при операциях на сердце.

Поэтому неудивительным, хотя и чрезвычайно волнующим явился тот доклад, который был сделан в 1897 году доктором Реном на Международном съезде хирургов.

На этом съезде общее внимание привлекал человек среднего роста, скромно сидевший в стороне от президиума и с любопытством смотревший на всех. Его, видимо, немного смущало то, что он попал на такое многолюдное и торжественное собрание.

Участники съезда смотрели на него с большим интересом, так как среди них уже ходили слухи о необычайном случае, происшедшем с этим человеком.

В это время на кафедре стоял седовласый доктор Рен и рассказывал о том, как был доставлен к нему в больницу почти без признаков жизни один больной, раненый в грудь. Рана была нанесена в сердце, человек умирал. Вопрос о его жизни решался секундами.

Тогда Рен, призвав на помощь весь свой хирургический опыт, решил сделать операцию. Он знал обо всех экспериментах на собаках, об исследованиях на кроликах русского хирурга Сабанеева и о работах других ученых в этой области.

Рен был знаком со всей медицинской литературой, касающейся сердца, попыток оперировать сердце, способов наложения швов на него.

Но знал он не только об этом.

Ему было известно об одном хирурге, Фарине, который в марте 1896 года рискнул добраться до раненого сердца человека, чтобы остановить неудержимое кровотечение. Хирург зашил на сердце рану, т. е. сделал, по медицинской терминологии, операцию кардиографии. Но это не спасло пострадавшего. Вскоре после операции он умер от осложнений.

Во втором случае, у другого хирурга, Каплене, пациент в том же 1896 году получил удар в сердце острым ножом. Смерть казалась неминуемой, шансов на то, что пациент останется в живых, не было никаких. Именно потому, что шансов не было, хирург пошел на крайние меры. Он рассек грудную клетку в третьем межреберном промежутке и увидел бьющееся красно-фиолетовое кругловатое сердце и в стенке его узкое отверстие, откуда лилась кровь. На это узкое отверстие хирург наложил швы. Но через час пациент умер.

Все это Рен хорошо знал. Но выбирать было некогда, и он тоже рискнул сделать операцию. Рана оказалась в правом желудочке сердца, прыгавшего под рукой, как живой комок, среди хлюпающей крови.

Эта операция была сделана 9 сентября 1896 года.

А в 1897 году участники съезда слушали, не пропуская ни одного слова, рассказ о том, что произошло год назад.

На собрании присутствовало несколько сот видных хирургов, приехавших из разных стран. И во всем зале, кроме Рена, не было ни одного такого врача, который мог бы сказать, что он держал в руках бьющееся, живое человеческое сердце.

Тем более во всем зале не было ни одного врача, опять-таки кроме Рена, который мог бы оказать, что он сделал операцию на сердце, и человек с этим сердцем прожил уже более года.

Человек, скромно сидевший в стороне от всех, подле самой кафедры, по знаку председателя съезда поднялся с места, стал возле Рена и неловко, заметно смущаясь, поклонился собранию. Затем этот человек снял с себя пиджак и сорочку.

Все увидели длинный рубец и необычную впадину в левой половине груди, там, где находятся ребра, прикрывающие сердце. Впадина опускалась и поднималась, она как бы пульсировала. Ребер в этом месте не было. Их удалила рука хирурга, открывавшего себе доступ внутрь грудной клетки. Сердце билась непосредственно под мышцами.

Человек, приглашенный на съезд, был пациент доктора Рена.

Большие успехи

День 9 сентября 1896 года явился поворотным этапом в истории лечения ран сердца. Это был день знаменательный для хирургии сердца: сердце человека перестало быть недоступным, "нехирургическим" органом.

Все предшествовавшие многовековые попытки придти активно на помощь раненому сердцу наконец завершились успехом. Хирурги всего мира узнали, что я сердце можно оперировать с хорошими результатами.

В 1903 году Россия вошла в число стран, где были выполнены удачные кардиоррафии. Этим она была обязана хирургу Шаховскому.

Потом уже стали повсюду насчитываться каждый год успешные операции - одна, две, четыре и больше.

Однако проблема далеко не была решена. За успехами сразу же последовали тяжелые неудачи.

Обращение с сердцем попрежнему требовало величайшей осторожности, огромного умения, большого опыта и особенно хладнокровия.

Это понятно. Ведь при необходимости операции раздумывать долго не приходится, некогда заглядывать в руководства, устраивать консультации, подробно обследовать и разбираться. В этом случае дорога каждая секунда в прямом смысле этого слова, иначе платой за опоздание будет жизнь оперируемого.

Нельзя медлить, но нельзя и торопиться. Нужно быть хладнокровным, не теряться. Ведь операция над сердцем в огромном большинстве случаев для хирурга почти всегда новая операция, ранее им не производившаяся. В то же время она сразу же должна быть выполнена хорошо.

Большинство хирургов, оперировавших на сердце, в течение всей своей медицинской деятельности сталкивалось с этой операцией один-два раза, редко больше.

Действительный член Академии медицинских наук СССР Герой Социалистического Труда Ю. Ю. Джанелидзе, выдающийся хирург, за всю свою богатую врачебную практику произвел всего десять операций кардиоррафии, а других операций он сделал, вероятно, свыше десяти тысяч. Самое большое число операций на сердце, которое когда-либо выпало на долю одного хирурга в условиях мирного времени, это девятнадцать операций хирурга Элькина.

Во время воины, разумеется, число ранений сердца может быть сравнительно большим, но все же оно будет значительно меньше, чем число ранений других органов.

Так, на Ленинградском фронте за время Великой Отечественной войны главным хирургом фронтового эвакопункта Колесниковым было отмечено в военных госпиталях всего около ста случаев ранения сердца. Значит, и на долю каждого военного хирурга приходились только единичные операции.

Тем не менее операция кардиоррафии стала распространяться. В разных странах ее делали и делают.

В нашей стране за сорок четыре года, с 1897 года по 1941 год, насчитывалось 319 кардиоррафий, т. е. в среднем по семь на год.

В общем можно сказать, что кардиоррафия вошла в хирургический обиход. Но она остается настолько серьезной операцией, что даже опытный крупный хирург не знает, чем она окончится, несмотря даже на то, что теперь оператору пришел на помощь такой незаменимый союзник, как рентгеновские лучи.

Условия удачи

Почему операции на сердце так сложны и успех при них сравнительно редок? Потому, что условия операции очень тяжелы. Ведь в сердце входят и из него выходят большие артерии и вены, от сердца отходит главный кровепровод - аорта. И все эти важные кровеносные сосуды расположены на пространстве величиной, примерно, с кулак.

Сердце все время бьется, сокращается. Если оно ранено, из раны бьет кровь и так сильно заливает ноле операции, что ничего не видно, и можно нечаянно задеть скальпелем не то, что нужно а если задета крупная артерия или вена, то операция может кончиться печально.

Тот же Рен, который первый сумел благополучно оделять кардиоррафию, при второй операции пережил тяжелые минуты. Он сам пишет, что это были "минуты, которые трудно забыть".

Что у него произошло? Рен обнажил сердце больного, но не увидел раны. Кровь неудержимо заливала поле операции, и ничего нельзя было сделать. Наконец Рен нащупал рану и сдавил ее пальцами, но это тоже не остановило кровотечения. Тогда он наложил шов почти вслепую. Кровь продолжала хлестать. Ассистент Рена тоже закрыл пальцам рану, но и это не помогло. Больной погиб.

Не надо забывать, также, что вблизи сердца расположены плевра, легкие, диафрагма. При операции на сердце могут пострадать и они, если глазу хирурга не будет доступно все операционное поле.

Значит, операция должна быть выполнена быстро и при таких условиях, чтоб все было видно, чтобы ничего не упустить и ничего не повредить. Вот почему кардиоррафия столь сложна и трудна.

Чем хирург может предохранить себя от оплошности, от неудачи? Главным образом -высокой техникой операции.

Выработать хорошую технику операции - это значит найти способ, как лучше всего вскрыть грудную клетку, определить, какую часть ребра или ребер следует отсечь, как извлечь сердце, как его держать, как удалить скопившуюся кровь, насколько глубоко накладывать швы. Техника кардиоррафия играет огромную роль. Теперь уже имеются принятые почти всеми хирургами основные способы этой операции.

Можно, например, сразу вырезать в грудной стенке в районе сердца с трех сторон окно и отвернуть получившийся лоскут, состоящий из кожи, мышц и части ребер, и тогда сердце будет прямо перед глазами хирурга. Оно будет обнажено. Остается только найти отверстие раны.

Если сразу отверстие не удается увидеть, можно слепка вытянуть сердце, конечно очень осторожно. Тогда оно станет доступным для более детального осмотра. После этого накладываются швы. Кровотечение прекращается.

Остается удалить излившуюся кровь, затем закрыть окно в грудной клетке, водворив лоскут кожи на свое место, и все. Главное сделано. Это один из хороших способов, он называется лоскутным.

Можно вести операцию технически иначе. Прежде всего сделать разрез в промежутке между третьим и четвертым или четвертым и пятым ребрами, обычно в том промежутке, куда нанесен удар.

Если раны сердца не видно, то разрез грудной стенки расширяют. При расширении вниз удаляется часть четвертого или пятого ребра. При расширении вверх удаляется часть четвертого или третьего ребра.

Иногда приходится удалять не только части третьего, четвертого, но даже и часть пятого ребра. Но совершается все это постепенно. Покончив с одним ребром, наблюдают, не показалась ли рана сердца. Если не показалась, тогда принимаются за следующее ребро.

Этот способ называется прогрессивным расширением раневого канала.

Есть и другие способы. Но сколько бы их ни было, как бы они ни назывались, у них всегда одна задача: дать возможность хирургу поскорее обнажить сердце, найти рану и быстро зашить ее. Каким способом воспользоваться, - это дело хирурга. Способ, пригодный в одном случае, может оказаться непригодным в другом.

Все зависит от расположения и характера раны, от количества крови, от целости соседних органов, от срока, прошедшего с момента ранения, и от многих других обстоятельств.

Операция сердца - это всегда очень срочная операция. Поэтому было бы очень важно найти такое указание, которое помогало бы выбирать способ кардиоррафии.

Советский ученый Юстин Юлианович Джанелидзе, о котором мы уже говорили, дал такое указание. Оно родилось в результате большого личного опыта хирурга и тщательного изучения опыта других ученых.

Это указание заключается в следующем. Если нет сомнений, что ранено именно сердце, то надо пользоваться лоскутным методом, который сразу открывает широкий доступ к сердцу. Здесь нельзя терять на поиски раны ни мгновения. Если точно не известно, какой орган пострадал - сердце или легкое, т. е. когда положение представляется не таким угрожающим, то лучше применить метод постепенного расширения раневого канала.

И все. Кажется немного. Но это указание явилось настоящим маяком для хирургов при выборе способа кардиоррафии. Оно представляется очень простым и несложным, но именно в этой простоте и несложности заключается большой практический смысл. Если вспомнить, что при кардиоррафии время является важнейшим, иногда решающим фактором, станет ясно, что предложение советского ученого Джанелидзе спасло и еще спасет не одну человеческую жизнь.

И все же редко операции проходят гладко и спокойно, как по плану. Почти всегда хирурга подстерегают неожиданности и неприятности: то кровь не унимается, то скальпель пройдет в плевру или легкое, то больной перестанет дышать или сердце вдруг совсем останавливается.

Надо тут же мгновенно принимать меры вплоть до искусственного дыхания, до массажа сердца, и обязательно - переливание крови. Теперь, после работ советских ученых, нет сомнений, что в переливании крови хирургия имеет замечательного помощника при спасении человека, раненого в сердце. Но и до широкого применения переливания получались разительные итоги.

За пятилетие с 1901 по 1905 год из числа раненных в сердце выздоровело 30,5%, умерло - 69,5%. А за пятилетие с 1911 по 1915 год выздоровело 56,5%, умерло - 43,5%.

Другими словами, во второе пятилетие смертность уменьшилась почти в два раза.

Это очень большой прогресс.

Выход из тупика

Такой рост числа выздоровлений объясняется закономерными причинами. Они явились результатом блестящего развития науки и в частности, тех улучшений, которые были введены в технику кардиоррафии.

Русские хирурги внесли свою долю в этот прогресс и долю очень почетную. В нашей стране было сделано столько операций, что они составляют почти половину всех операций, которые были произведены в остальных странах мира, вместе взятых. Но главное заключается в том, что работы наших ученых сыграли ведущую роль в усовершенствовании кардиоррафии.

Что самое важное для хирурга, когда перед ним на операционном столе лежит человек, раненный в сердце? Открыть доступ к сердцу? Обнажить его? Найти рану, что иногда тоже очень нелегко? Нет, самое серьезное и решающее - наложить швы, зашить сердце.

Дело в том, что мышца сердца не находится в покое. Она, как уже указывалось, периодически с силою сокращается; поэтому швы часто рвут мышцы. Швы, говоря хирургическим языком, прорезаются. Таким образом, рана остается незашитой, кровотечение не останавливается, а это грозит смертью. Перед хирургами стояла проблема - отыскать такой способ зашивания раны, чтобы мышца сердца не разрывалась. Значит, надо было чем-то укреплять ее. Только тогда можно было рассчитывать на большой шаг вперед в разработке техники кардиоррафии. Это оказалось очень сложной задачей.

В 1898 году один крупный хирург стал зашивать рану сердца вместе с прилегающей частью околосердечной сумки. Вслед за ним так же поступали и еще некоторые врачи. Сначала идея казалась удачной: околосердечная сумка тут же под рукой, к тому же ее ткань не чуждая для сердечной мышцы. Все обстояло как будто хорошо. Но вскоре наступило разочарование. Оказалось, что часто этот прием не предохраняет от смертельного исхода. Тогда прибегали к другому способу. В 1912 году на съезде хирургов было сообщено, что однажды в больницу доставили человека, раненного ножом в сердце. Накладываемые при операции швы прорезались. Кровь неудержимо била из раны. Больной погибал, Хирург решил вырезать кусочек грудинной мышцы и закрыть им рану. После этого швы, наложенные так, что они проходили и сквозь грудинную мышцу и сквозь сердечную мышцу, уже не прорезались. Кровотечение тут же прекратилось. Однако через пять дней оперированный умер.

Такие же печальные исходы наблюдались и у других хирургов при пересадке мышцы на сердце. Кровотечение останавливалось. Но пересаженные кусочки омертвевали и вызывали перикардит, т. е. воспаление околосердечной сумки. Это было опасным осложнением. Ведь надо учесть, что перикардит протекал не при нормальном, здоровом сердце, а при раненном, пострадавшем, с пониженной устойчивостью, что разумеется ухудшало течение болезни. Кроме того, омертвевший кусочек мышцы становился прекрасной средой для болезнетворных микробов.

От пересадки кусочков мышц пришлось отказаться или применять ее при самых крайних обстоятельствах.

Казалось, проблема зашла в тупик. Разрешить ее выпало на долю русских хирургов.

Джанелидзе, во-первых, обратил внимание на фасции. Фасции - это плотные и тонкие перепонки, облегающие, как чехлом каждую мышцу. Именно фасция переходит в прочное сухожилие, которым мышца прикрепляется к костям.

Фасция оказалась материалом, очень удобным дли прикрепления мышцы раненого сердца. Джанелидзе вырезал пластинку фасции у так называемой большой грудинной мышцы, наиболее подходящей для целей кардиоррафии, накладывал ее поверх раны и прошивал вместе с мышцей сердца.

Получалось, примерно так, как у портного, накладывающего заплату на рвущуюся непрочную материю.

И, действительно, фасция, эта крепкая и в то же время тонкая ткань выполняла свое назначение. Швы не прорезались. Кровотечение почти во всех случаях останавливалось. Что же касается инфекций, то фасция является плохой почвой для размножения микробов и возникновения гнойных воспалений.

Этим, учитывая, конечно, и высокое профессиональное мастерство, можно, вероятно, объяснить, что четыре кардиоррафии, которые сделал Джанелидзе еще в 1911, 1912 и 1913 годах, окончились выздоровлением пострадавших.

Во-вторых, оказалось, что в случаях, если фасция не подходит, можно пересаживать на сердце для той же цели жир. Кусочек жировой ткани, пришитый поверх раны, очень скоро делал свое дело: кровь не выделялась, швы не прорезались. На месте жирового кусочка потом развивалась соединительная ткань, которая продолжала участвовать в деятельности сердца. Легкость получения жировой ткани и ее свойство как бы прилипать к ране явились факторами, способствующими решению поставленной задачи.

Первым хирургом, удачно использовавшим эти свойства жира при кардиоррафии в 1914 году, был русский врач Недохлебов. Он знал, что до него доктор Портягин опубликовал сообщение о жировой клетчатке как о кровоостанавливающем средстве. Ему также было известно об опытах Поленова и Лодыгина в 1913 году над действием пересадки жировой ткани при кровотечениях из печени, селезенки и почек. Опыты эти сопровождались успехом.

Применение жира и при ранениях сердца дало положительный результат. За Недохлебовым по тому же пути пошли доктор Пикин и другие хирурги. Постепенно новый способ остановки кровотечения получил распространение и за рубежом. Применение жировой ткани и в известной мере для ряда случаев - фасции повысило число выздоровлений после операций.

Русские исследователи удачно решили проблему борьбы с прорезыванием швов.

Недоступное стало доступным

В доантисептическую эру медицины ни один раненный в сердце не оперировался.

Что же, все они погибли? Нет. Как мы уже говорили, сорок два человека из четырехсот, т. е. десять процентов, выжили.

Значит, можно выздороветь и без операции? Да, иногда можно.

В 1941 году произвели подсчет, сколько же всего людей было оперировано с 1896 года. Таких пациентов набралось ровно 1000. Из них выздоровело 498 человек, почти 50 процентов.

Это значит, что результаты оперативного лечения в пять раз превосходят результаты выжидательного лечения, дававшего благоприятный исход только в десяти случаях из ста.

Стало ясно, что при ранениях сердца операция не заменима никаким способом лечения. Каждый пострадавший должен быть оперирован, даже если положение является безнадежным.

Совершенно исключительный случай наблюдался у хирурга Юшковой. Она сделала редчайшую операцию, имеющую себе мало равных, пожалуй, за весь период существования кардиоррафии.

Девятнадцатилетняя женщина, рассматривая револьвер, неосторожно нажала курок. Раздался выстрел. Пуля прошла через сердце. По некоторым признакам было установлено, что она проникла в брюшную полость. Спустя два часа пострадавшая лежала на операционном столе.

Хирург Юшкова в стерильном халате, в белом колпаке на голове натягивала резиновые перчатки и смотрела на раненую, уже получавшую наркоз. Пациентка находилась в безнадежном состоянии.

Юшкова взяла нож и сделала первый разрез. Операция началась. Левый желудочек сердца был прострелен, и Юшкова зашила его. Но при каждом вдохе и выдохе в грудной клетке что-то хлюпало. Оказалось, что была прорвана плевра, которую Юшкова тоже зашила. После этого вскрыта была брюшная полость, куда ушла пуля. В грудо-брюшной преграде - диафрагме действительно оказалось отверстие. Оно тоже было зашито.

Но тут же обнаружилось, что задета также печень. Юшкова наложила швы и на печень.

Расположенная ниже печени толстая кишка, так называемая поперечная ободочная кишка, тоже была пробита. Юшкова зашила рану и в толстой кишке. Потом она нашла и извлекла пулю.

Хотя положение, казалось, было безнадежным, Юшкова упорно устраняла один за другим обнаруживающиеся тяжелые повреждения. Она не хотела уступить смерти ни одного, даже самого крошечного шанса.

Через месяц после операции молодая женщина вернулась домой. Она была вне опасности. Доктор Юшкова спасла ее.

Чему учит этот пример? Тому, что если есть показания для операции, то оперировать надо всегда. Даже если больной в очень тяжелом состоянии, без пульса, даже если агонизирует. Пока в человеке еще теплится жизнь надо идти на вое ради ее спасения. Так хирурги и поступают.

Вот чем объясняется цифра 50% выздоровлений.

Но дело не только в цифре. Дело еще и в том, какого рода эти выздоровления. Возвращается ли раненый к своему нормальному состоянию? Восстанавливается ли его трудоспособность? Не превращается ли он в инвалида?

Что со всеми оперированными происходило дальше, установить трудно. Трудно разыскать каждого через пять-десять лет после ранения и узнать как он себя чувствует, но о многих сведения имеются.

Сапожник, оперированный Джанелидзе, продолжал заниматься своим ремеслом и жил как и до ранения.

Пациент хирурга Магулы был возчиком. И через десять лет после операции он таскал тяжести, как ни в чем не бывало.

Некоторые больные после операции даже были призваны на военную службу.

Пациент одного хирурга - грузчик - чувствовал давление в области сердца лишь тогда, когда поднимал груз весом свыше 50 килограммов. Известен и такой случай: оперированному больному, когда он выписался из больницы, пришлось возвращаться Домой, в свою деревню, пешком. Путь продолжался 17 дней. В результате такого длительного пребывания на свежем воздухе больной неплохо себя чувствовал, окреп.

Джанелидзе сделал одному раненому кардиоррафию. После этого оперированный поправился, выписался, стал заниматься своими делами. С раной сердца было покончено, но он часто болел. Уже после операции он болел сифилисом, цынгой, затем сыпным и возвратными тифами, воспалением легких, плевритом. Сверх всего этого он еще получил тяжелую форму гриппа. Все это на протяжении двенадцати лет. И его зашитое сердце все вынесло.

Профессор Греков в 1916 году оперировал раненного в сердце. Спустя шесть лет этот больной, во время отсутствия профессора Грекова, пришел показаться другому хирургу. Врач увидел человека в превосходном состоянии, с нормальным пульсом, нормальными сердечными тонами. Из обследования выяснилось, что бывший пациент Грекова проходит, почти не уставая, расстояние в 50 километров, по нескольку раз в день поднимается на седьмой этаж, не испытывая при этом никаких затруднений в дыхании. Если бы не рубец на левой стороне груди, слегка втягивавшийся при каждом сокращении сердца, хирург никогда не подумал бы, что перед ним стоит человек, сердце которого подвергалось операции.

Такой исход наблюдается, конечно, не всегда, но довольно часто. По сравнению с прошлым, даже недавним прошлым, это является огромным достижением медицины.

Высокое развитие хирургии и замечательное мастерство хирургов нашего времени обеспечивают этому достижению дальнейшие успехи. Подчеркиваем, что особенно разительны достижения кардиоррафии в Советском Союзе. До Великой Октябрьской социалистической революции в России из 109 операций 73, т. е. подавляющее большинство, приходилось на Петербург. Даже в Москве тогда было сделано всего 4 кардиоррафии. Это значит, что раненый в сердце где-нибудь в Иркутске, Воронеже или Ташкенте в те времена не мог получить на месте оперативной помощи. Теперь же развитие хирургической науки в нашей стране позволяет успешно производить кардиоррафию, например, в таких городах, как Чарджоу, Чимкент, Якутск, т. е. в местах, которые до революции назывались "глухими углами".

Сердце, остававшееся неприступным в течение многих веков, было, наконец, "взято" хирургами.

Оно полностью стало "хирургическим" органом.

Вмешательство температуры

Здесь, однако, необходимо отметить, что перед медициной в этой области открываются новые замечательные горизонты, - и не в далеком будущем, а в самые ближайшие сроки. Есть достаточные основания полагать, что вскоре каждый хирург сможет оперировать на сердце, не опасаясь не только смертельного исхода, но даже тяжелых осложнений. Достигнуто это будет, повидимому, в результате применения гипотермии.

Что такое гипотермия? Дословно это значит - пониженная температура. Разумеется, речь идет о понижении температуры человеческого тела, о его охлаждении.

Какую же роль может играть гипотермия при операции на сердце? Какая связь между ними?

Как известно, нормальная температура тела человека - 36, 36 с половиной градусов. Всякое повышение температуры обычно является показателем какого-то заболевания. Значение высокой температуры при той или иной болезни хорошо изучено.

Но что будет, если температура тела снизится до 30, 28 и даже до 25 градусов? Какие это повлечет изменения в организме?

Этими вопросами раньше занимались врачи только тогда, когда они сталкивались со случаями отморожения рук, ног и даже туловища. Планомерного изучения действия пониженной температуры почти никем не предпринималось. И только теперь эта проблема привлекла к себе внимание широкого круга исследователей.

И тогда встретились с чрезвычайно любопытными явлениями.

Прежде всего было установлено неоспоримо, что понижение температуры тела сопровождается изменениями в работе органов: замедлением движения крови в артериях и венах, ослаблением обмена веществ, то есть уменьшением усвоения питательных веществ клетками тела, значительным падением потребности тканей в кислороде, что естественно влечет за собой сокращение темпа дыхания, меньшую необходимость в дыхании.

Все это говорит о том, что при понижении температуры тела жизненные процессы в организме совершаются в меньшем объеме и требуют гораздо меньше питательных веществ и меньшего притока кислорода.

Наступает состояние, при котором организм сохраняет свою жизнеспособность, но потребность его в питании и кислороде ничтожны. Может даже временно совсем отсутствовать, скажем, поступление кислорода, то есть остановится дыхание; может даже временно совсем прекратиться поступление питательных веществ к тканям и клеткам, то есть остановится биение сердца и движение в сосудах крови, и все же жизнь будет продолжаться, очень замедленная, очень ослабленная, еле определяемая жизнь, но все же жизнь.

Конечно, в таких условиях жизнь не может длиться очень долго. Существует известный предел продолжительности такого состояния; по истечении определенного времени жизнь уже безвозвратно прекращается. Приходит смерть. Но пока этот предел еще не наступил, организм может вернуться к нормальному состоянию и его функции восстанавливаются в полном объеме.

Это еще один факт, установленный при изучении гипотермии. Замедление жизненных процессов в органах тела, тканях и клетках, а также возможность полного восстановления жизнеспособности, полное возвращение в нормальное состояние клеток, тканей и органов - стали твердыми научными положениями в проблеме гипотермии, в учении о понижении температуры тела.

Разумеется, охлаждать тело можно только до известного предела. Так, для человека граница охлаждения это 24 градуса. Охлаждение ниже такой температуры несет с собой смерть. Центры дыхания и сердечно-сосудистой деятельности в этом случае уже вернуться к жизни не могут. В их клетках происходят изменения, которые устранить уже невозможно, - распад и гибель клеток.

Какое, однако отношение все это имеет к операциям на сердце?

Дело в том, что такие серьезные и сложные операции как операции на сердце требуют большой выносливости от организма, и не только во время проведения самой операции, но особенно в послеоперационном периоде. И вот эксперименты над животными и наблюдения над людьми показали, что организм в состоянии гипотермии обладает большой выносливостью и в течение более длительного срока, чем организм, не подвергнутый охлаждению. Было установлено еще одно весьма существенное обстоятельство. Оказалось, что если сделать сердце охлажденного тела неподвижным, прекратить его работу, то даже через двадцать минут оно способно начать биться и вновь гнать кровь по всему телу.

Таково действие гипотермии.

Разумеется, при таких условиях большей выносливости организма, операции на сердце выполнять легче и надежд на хороший успех больше. А при искусственно остановленном сердце результаты операции на нем должны получаться еще более высокими.

Тут возникает вполне естественный вопрос: а как можно остановить деятельность сердца, сделать его совсем неподвижным? Это, вероятно, очень сложно и рискованно?

Разумеется, такое вмешательство в работу сердца не совсем простая процедура. Но для опытного хирурга она вполне доступна. Сущность этого вмешательства сводится к следующему.

Известно, что сердце сокращается, работает только тогда, когда в него поступает кровь. Часть этой крови через так называемые коронарные артерии питает мышцу сердца. Стоит прекратить доступ в сердце крови, как питание мышцы сердца остановится. Она не будет сокращаться. Сердце станет неподвижным.

Кровь в сердце приносится так называемыми полыми венами, верхней и нижней. Значит, если преградить движение крови в полых венах, то поступление в сердце крови прекратится. Тем самым будет остановлено и питание сердечной мышцы. И тогда мышца перестанет работать. Сердце станет неподвижным.

Все это в общем понятно. Но тут же встает вопрос: а как можно прекратить движение крови в обеих полых венах?

Оказывается, что трудности особой здесь нет. На каждую полую вену, недалеко от впадения ее в сердце, накладывают повязку, стягивающую стенки вены. Сжатые таким образом сосуды не пропускают кровь по направлению к сердцу. Сердце перестает наполняться кровью, оно становится пустым. Его в таком положении хирурги даже стали называть "сухим" сердцем.

А на сухом сердце оперировать ведь еще удобнее. Вспомним, что огромная трудность операции на сердце заключается в том, что кровь из бьющегося сердца все время хлещет из раны и заливает операционное поле. Сокращающееся сердце часто рвет наложенные швы, а это, конечно, усложняет и затрудняет действия хирурга, мешает тщательно осмотреть рану. Это также ухудшает и послеоперационное течение, послеоперационное состояние больного.

Двадцать минут неподвижности сердца дают возможность внимательно осмотреть все участки сердца и произвести нужные хирургические мероприятия с уверенностью в их правильности и необходимости.

После этого, распустив наложенные на полые вены повязки, сердце можно вернуть к нормальной деятельности, дать ему возможность начать биться. Таким образом, возобновляется правильное движение крови по всему телу.

Здесь, конечно, напрашивается вопрос: как же может сердце опять работать, когда его остановка означает прекращение питания клеток мозга и в том числе наиболее хрупких клеток - клеток высших центров головного мозга. Исследованиями А. В. Неговского и его сотрудников установлено, что если питание мозговых клеток прекращается более чем на пять минут, то в этих клетках, управляющих важнейшими органами тела, в том числе и сердцем, уже наступают изменения, которые не могут исчезнуть. Изменения становятся необратимыми, клетки погибают. А через 20 минут необратимость будет, конечно, еще более выражена. Как же сердце может забиться, если управляющие им клетки мозга разрушились?

Вопрос вполне естественный. Но правильный ответ на него дает метод гипотермии. Действительно, 5 минут - это срок, после которого изменения в клетках центров коры головного мозга становятся уже необратимыми. Но так происходит в обычных условиях существования организма. Гипотермия же меняет положение. Она удлиняет, как мы сказали, срок наступления необратимости до двадцати минут и даже до тридцати. В этом и заключается ценность и значение гипотермии. Она делает безопасным перерыв в питании мозга и даже на 20-30 минут.

Вот что дает гипотермия, замедляющая все процессы в организме, уменьшающая обмен веществ, сохраняющая силы и энергию тканей и органов. Таким образом гипотермия приобретает значение чрезвычайно ценного фактора, позволяющего выполнять большие серьезные операции в грудной полости. И не только на сердце, получившем ранение. Гипотермия делает доступным для хирурга и другие операции на сердце, о которых еще недавно мечтали, как о чем-то несбыточном. Охлаждение тела и связанные с ним: увеличение стойкости организма, большая сопротивляемость разным осложнениям, возможность освобождать поле операции от потоков крови при "сухом" сердце, - все это позволяет производить не только внешний осмотр сердца, но и осмотр сердечных клапанов, полостей сердца. Эти же обстоятельства открывают дорогу и для операций на внутрисердечных клапанах, дают возможность хирургам уничтожать дефекты перегородок сердца, расширять сужения в стенках сердца, - словом, делать все то, что недавно представлялось плодом досужей фантазии. Теперь это вскоре станет реальной действительностью.

Разумеется уместен заключительный вопрос: как искусствен-но, по желанию врача, снижают температуру тела до 30-28 градусов?

Существуют препараты, прием которых снижает температуру. Чаще всего, однако, пользуются не химическими препаратами, а физическим агентом - холодной водой. Больного, предварительно погруженного в наркотический сон, завертывают в одеяло из двойных резиновых стенок, между которыми циркулирует холодная вода температуры около нуля градусов. Заключенное в такое одеяло тело постепенно охлаждается. Закутывание в одеяло ведется таким образом, чтобы к началу операции тело больного охладилось бы до нужной температуры.

Можно вместо одеяла изготовить костюм с таким же двойным резиновым резервуаром для циркулирующей холодной воды.

После операции тело быстро согревают, опять-таки с помощью тех же одеял; холодная вода в них заменяется горячей.

Таким образом все это сравнительно не сложно.

* * *

Надо думать, что искусственное понижение температуры тела, искусственное охлаждение поможет уже в ближайшем будущем спасать жизнь людей и в тех случаях, в которых еще недавно их ожидала неизбежная смерть. В гипотермии медицина получает новое оружие борьбы за здоровье человека.

Состоявшийся в январе 1955 года Всесоюзный съезд хирургов в Москве подчеркнул огромные перспективы, которые открывает этот метод для науки о больших операциях в грудной полости.

Еще один шаг

Итак, в результате успехов хирургии можно было оперировать на сердце, зашивать его раны и останавливать кровотечение.

В основном хирургия сердца такими вмешательствами и ограничивалась. Это было, конечно, очень много и знаменовало огромный прогресс науки.

Однако нередко бывали случаи, когда при ранениях сердца подобное вмешательство оказывалось недостаточным. Мы говорим о таких случаях, когда в сердце застревали осколки разорвавшихся снарядов или пули.

Разумеется, это усложняет операцию. Надо не только остановить кровотечение и зашить рану, но и найти инородное тело, извлечь его, что иногда выполнить не так легко, а порой невозможно. Чтобы добиться удачи, нередко приходится разрезать мышечную стенку, т. е. наносить сердцу добавочную рану. Получается еще более серьезная, еще более ответственная операция.

Совершенно естественно, что хирурги, даже самые опытные и смелые, при таких условиях не решались на операцию. И когда случаи зашивания раненого сердца насчитывались уже десятками в разных странах, обнаружение в нем инородного тела делало случай не подлежащим операции.

Так выработалось убеждение в том, что с пулей или осколком в сердце человек может хотя бы в виде исключения остаться в живых, но извлекать их, т. е. дополнительно разрезать сердечную мышцу, для больного - верная гибель.

Такой точки зрения придерживались очень долго.

Только в 1905 году этому воззрению был нанесен сокрушительный удар одним русским хирургом, работавшим в клинике университета в городе Юрьеве. Произошло это следующим образом.

В юрьевскую хирургическую клинику доставили молодую женщину в тяжелом состоянии. За двадцать минут до этого револьверным выстрелом она была ранена в грудь.

Хирург осмотрел пострадавшую и увидел на передней поверхности грудной клетки маленькую круглую кровоточащую рану - входное отверстие пули; выходного отверстия не было. По этому и по другим признакам совершенно точно можно было сказать, что пуля должна находиться в сердце или возле него. Это "или" имело главное значение. Весь шанс спасения, как в те времена полагали, заключался именно в том, что пуля окажется не в стенке и не в одной из полостей сердца, а вне сердца.

Операция началась. Хирург добрался до сердца и обнажил его. На передней стенке еще работавшего, сокращавшегося сердца, в области правого желудочка, находилась рана. Несколькими крепкими швами ее удалось прочно зашить. И вот при наложении последних швов палец хирурга нащупал в мышце сердца что-то твердое. Это была пуля, которая, пробив переднюю стенку и пролетев сквозь полость желудочка, вонзилась в его заднюю стенку.

Это было то, чего опасался хирург. Чтобы пройти к пуле и извлечь ее, не было никакого другого способа, как вскрыть стенку желудочка. Но это значило сделать еще одну рану в бьющейся мышце сердца, заливавшей кровью поле операции. Кроме того, производить все манипуляции на задней, скрытой от глаз стенке желудочка - труднейшая задача, представлявшаяся тогда почти невозможной. В добавление ко всему, пуля лежала совсем рядом с задней венечной артерией, питавшей сердце. Требовалась величайшая осторожность, чтобы не задеть, не поранить артерию.

Все это, вместе взятое, резко ухудшило положение. Жизнь больной как бы висела на ниточке, с каждым мгновением становившейся все тоньше.

Однако колебание хирурга длилось всего одну-две секунды. Операция продолжалась. Хирург приподнял кверху сердце, насколько это было возможно, захватил двумя так называемыми фиксирующими швами мышцу сердца и надрезал в этом месте заднюю стенку желудочка. Разрез шел по направлению к пуле, открывая тем самым дорогу для доступа к ней.

Вскоре в операционной послышался стук металла о стекло. Это упала в чашку извлеченная пуля. Операция окончилась благополучно. Нить жизни молодой женщины не порвалась.

Так русский хирург Мантейфель в городе Юрьеве 12 сентября 1905 года произвел первое в мире удаление из сердца инородного тела.

Надо, однако, сказать, что удача этой операции едва не была сорвана. Во время извлечения пули внезапно возникла новая опасность. Через раневое отверстие пуля едва не ускользнула в полость желудочка сердца.

Это, разумеется, усложнило бы и без того нелегкую операцию. Искать пулю в полости сердца, в мощных потоках вливающейся и выливающейся крови, при работе внутрисердечных клапанов - это сразу делало задачу безнадежной. Никто из врачей того времени не представлял себе доступной такую цель.

Только в дальнейшем оказалось, что искусство хирургии может и здесь добиться успеха. В медицинской литературе стали появляться описания случаев извлечения инородных тел из полостей предсердий и желудочков.

Операция подобного рода также вошла в арсенал хирургии.

Поправка в операции

Во время войны Советского Союза с гитлеровской Германией, когда в сражениях участвовали миллионные армии, ранения сердца с попаданием в него осколков и пуль наблюдались сравнительно часто. Через специализированные госпитали одного только Ленинградского фронта прошло свыше ста таких раненых и наши хирурги сумели оказать всем раненым необходимую помощь.

При этом советские врачи обнаружили весьма любопытное явление. У некоторых бойцов, раненных в сердце, при наличии осколков, застрявших в стенке сердца или даже проникших в полость сердца, общее состояние здоровья не внушало особого опасения. Пострадавшие жили, месяцами не жалуясь на недомогания, ходили, выполняли кое-какую работу, помогали своим соседям по палате, хотя им был предписан покой, - и все это без заметных неприятностей. Оказалось, что сердце, даже раненое, обладает гораздо большим запасом выносливости, чем предполагали хирурги. Некоторые люди с осколками и пулями в сердце могут жить годами без осложнений. О том, что способно выдержать сердце, рассказывает история ранения одного бойца.

Осколок вражеской мины пробил насквозь грудь пулеметчика. При этом задета была плевра - ткань, окружающая оба легких. У раненого развился плеврит - довольно серьезное, тем более в данном случае, заболевание. И все же, когда через две недели пулеметчик был доставлен в специализированный госпиталь, его положение было удовлетворительным. Только тоны сердца были глуховатыми, но это не внушало особых опасений. Поскольку ранение было сквозным, то ни о каком осколке в сердце не могло быть и речи. Мысль о поисках осколка никому не приходила в голову. И сам раненый чувствовал себя неплохо.

Но так как у больного иногда появлялись боли в области сердца, то его решили подвергнуть просвечиванию лучами Рентгена. К общему удивлению, обнаружилось, что в стенке сердца сидит кусочек металла.

Как он туда попал? Ведь рана была сквозная.

Загадка объяснялась просто. Это была пуля, попавшая в сердце еще раньше осколка. Годом ранее пулеметчик был ранен в грудь. Свыше двенадцати месяцев пуля сидела в сердце, но об этом никто не знал. Пуля сидела так, что ее трудно было обнаружить обычными методами исследования. А раненому она нисколько не мешала. Об этом можно судить хотя бы по тому, что пулеметчика из полевого госпиталя выписали в часть, где он переносил все тяготы боевой обстановки, и эта нагрузка не отражалась заметно на сердце.

Два с половиной месяца наблюдали теперь врачи необычайного больного. Так как боли в области сердца продолжались, решено было извлечь инородное тело. Приступили к операции. Обнажили сердце. Однако пуля вонзилась в толщу мышцы настолько глубоко, что удалить ее оттуда было рискованно из-за опасности сильного кровотечения. Операция вообще оказалась трудной и сильно затянулась ввиду наличия массы грубых и толстых спаек, а также изменений в мышце сердца. Продолжая операцию, можно было опасаться смертельного исхода. Операцию прекратили, пулю оставили, разрезы зашили.

И что же? Пулеметчик поправился. Его выписали. Он уехал в удовлетворительном состоянии. Сведения, время от времени поступавшие от него, были вполне удовлетворительного характера.

Такая выносливость сердца поразительна.

Наши хирурги столкнулись еще с одним удивительным обстоятельством. Оказалось, что для человека, раненного в сердце, бывает иногда полезно, если от операции воздерживаются. Здесь, как и вообще в хирургии, подтверждается старое правило, что умение хирурга нередко заключается не только в том, чтобы сделать операцию, но и в том, чтобы, не сделав ее, исцелить больного.

Высокий уровень развития хирургии сердца в настоящее время сказывается в том, что если операцию следует делать, то ее делают очень хорошо и быстро, все с большими и большими шансами на успех, благодаря непрерывно улучшающейся технике и введению в медицину новых замечательных противоинфекционных средств, таких, например, как пенициллин. Но еще большим прогрессом является, пожалуй, то, что теперь знают, когда надо операцию производить немедленно, а когда следует подождать.

Советские хирурги внесли в эту сложную и трудную область свой огромный опыт и научились избегать ошибок. Их работы составляют золотой фонд хирургии сердца.

В госпиталях Ленинградского фронта во время войны из ста раненых, у которых были обнаружены инородные тела в самом сердце или около него, подверглось операции только сорок. Операции прошли благополучно. Остальные шестьдесят продолжали жить с кусочками металла в мышце сердца и в околосердечной сумке. Их решили не оперировать ввиду возможности осложнений.

Значит, пока нет опасных явлений, трогать сердца не следует.

И все же бывает так, что пулю надо извлечь, хотя бы она о находилась не в сердце, а возле него, и даже в том случае, когда раненый чувствовал себя неплохо. Показаний к операции как будто нет, но операцию производят. Дело в том, что если пуля или осколок застряли вблизи крупных артерий или вен, например, у устья аорты или полых вен, - самых больших кровеносных сосудов, то лучше поскорее убрать оттуда инородное тело. Крутой поворот, неловкое движение, резкое усилие могут сдвинуть кусочек металла с места. При этом нетрудно прорвать стенку сосуда. Тогда неизбежно внутреннее кровотечение, чрезвычайно опасное. Путем ряда наблюдений было установлено, что надолго откладывать операцию в таких случаях недопустимо.

Это, однако, не меняет основного положения. Оперировать сердце следует не при всяком его ранении и не при всяком попадании в него пули. Оказалось, что завоевать сердце хирургически - не всегда значит оперировать его. Нередко это означает, что его совсем не надо трогать.

Так современная хирургия внесла свою поправку в показания для применения кардиоррафии.

Новые позиции

Существует болезнь, носящая латинское название, - ангина пекторис; ее называют по-русски грудной жабой. Это тяжелое заболевание, если оно запущено. Оно нередко кончается смертью.

В чем его сущность? Эта болезнь является результатом сужения кровеносных сосудов, питающих мышцу сердца и называющихся коронарными, или венечными, сосудами. Она чаще всего бывает при артериосклерозе и атеросклерозе, когда в стенках сосудов накапливаются отложения, которые уменьшают просвет сосудов и препятствуют тем самым нормальному прохождению крови. Непрерывно, день и ночь, работающее сердце нуждается в непрерывном я достаточно полноценном снабжении питательными веществами. При склерозе коронарных сосудов в мышцу сердца поступает мало крови, а следовательно, и мало продуктов питания. Тогда для сердца становится непосильной его работа и в нем наступают болезненные изменения. Развивается грудная жаба.

Грудную жабу лечат разными способами, в зависимости от степени изменений как в кровеносных сосудах, так и в самой мышце сердца. Для каждого больного одни способы более действенны, другие менее. Но когда болезнь уже зашла далеко, то все обычные методы дают только временный успех.

Между тем основное заключается в том, чтобы улучшить подвоз питательных веществ к сердцу, улучшить кровоснабжение его мышцы.

Лечат больных грудной жабой терапевты, т. е. специалисты по внутренним болезням.

В состоянии ли они применить такой способ лечения грудной жабы, при котором полностью восстановилось бы кровообращение самого сердца? Этого терапевты пока сделать не могут.

Следовательно, вопрос о радикальном лечении этой болезни нужно ставить иначе.

Если коронарные сосуды стали, вследствие сужения, непригодными для нормального снабжения сердца питательными веществами, то нельзя ли их заменить пригодными кровеносными сосудами, через которые кровь будет поступать в достаточном количестве.

Другими словами, не может ли хирург помочь там, где оказался бессильным терапевт?

Прогресс медицины вооружил современную хирургию двумя могучими средствами для борьбы с болезнями: переливанием крови и пенициллином. Как одно, так и другое средство предоставляется хирургам в неограниченном количестве. Это позволяет врачам, во-первых, не опасаться даже самых сильных кровотечений во время операций и, во-вторых, не бояться инфекций.

Следовательно, хирург наших дней может рискнуть на такую операцию: вскрыть грудную клетку, разрезать околосердечную сумку, обнажить сердце и подшить к нему кусок ткани, не отсеченной от питающих его кровеносных сосудов. Потом, разумеется, следует поместить сердце опять на прежнее место, затянуть швами рану перикардия, закрыть грудную клетку.

Что в результате получится? Кровеносные сосуды подшитого куска ткани прорастут в мышцу сердца и будут также участвовать в снабжении сердца кровью. Цель будет достигнута. Ткань Для подшивки надо, разумеется, брать такую, которая расположена недалеко от сердца. Это - или грудинная мышца или так называемый сальник из брюшной полости, подтянутый к сердцу через произведенное в диафрагме и в плевре отверстие.

Таким образом перед хирургами была поставлена смелая задача, и хирурги, конечно наиболее опытные, стремятся ее осуществить.

Профессор Военно-медицинской академии им. Кирова И. С. Колесников оперировал больного, получившего огнестрельное ранение трудной клетки в 1944 году. Осколок застрял в мышце сердца. Спустя некоторое время оказалось, что между перикардом и самим сердцем образовались сращения, которые нарушили работу сердца. В результате ухудшилось кровообращение в стенке сердца. Питание сердечной мышцы понизилось. Больной чувствовал себя очень плохо. Слабость одолевала его, он ходил согнувшись.

Специальное электрокардиографическое исследование показало, что питание мышцы сердца действительно уменьшилось.

В январе 1947 года Колесников произвел больному операцию. Осколок удалось извлечь, хотя его окружали рубцы и спайки. Но хирург этим не удовлетворился. Он вырезал рубцовоутолщенный кусок околосердечной сумки и вместо него подшил сальник.

Уже через два месяца состояние больного совершенно изменилось. Боли в сердце исчезли. Затруднение дыхания прекратилось. Недавний инвалид поступил работать агентом снабжения в универмаге, а такие обязанности, как известно, требуют большой подвижности.

Электрокардиографические исследования показали на этот раз, что питание сердца значительно улучшилось, что сердечная мышца получает достаточно крови. Причина могла быть только одна: кровеносные сосуды пришитого сальника вросли в мышцу сердца и понесли туда свою кровь.

Всю эту историю раненого можно было услышать на заседании ленинградского Пироговского общества хирургов 12 марта 1947 года, на докладе профессора Колесникова.

Есть еще одна тяжелая и редкая болезнь - панцырное сердце. Это, собственно, болезнь не самого сердца, а околосердечной сумки. Перикардий, как известно, окутывает сердце, словно мягкий чехол. И вот в некоторых случаях этот чехол начинает уплотняться, твердеть. Причиной такого явления служит обычно длительный перикардит, хроническое воспаление околосердечной сумки. Продолжительное воспаление ее и приводит к тому, что мягкий чехол превращается в плотный, жесткий, неподатливый футляр, как бы панцырем сковывающий сердце. Постепенно, по мере все большого уплотнения перикардия, сердце работает все слабее и тише. Замедляется и движение крови во всех сосудах тела. Она начинает застаиваться в разных отделах организма.

Это влечет за собой очень серьезные нарушения жизненных процессов почти во всех органах. В результате болезнь становится смертельной.

Так было еще сравнительно недавно. Теперь прогресс в медицине позволил изменить положение.

В одну из ленинградских клиник летом 1948 года поступила больная. Это была девушка лет девятнадцати. Она почти все время лежала; достаточно было ей сделать один-два шага, как она начинала задыхаться. Пульс у нее еле-еле прощупывался. Она вся была отечной, а живот походил на большую водяную подушку - столько в нем накопилось жидкости, просочившейся из застойных сосудов брюшной полости. На шее толстыми веревками вились вены, переполненные кровью вследствие замедленной деятельности сердца. Почки работали очень плохо, печень была увеличена, казалась рыхлой из-за отечности. Словом, жизнь в этом теле еле теплилась. И все это из-за панциря, сдавившего сердце.

Чем можно было помочь такой больной? Она находилась несколько месяцев в клинике внутренних болезней, т. е. там, где испокон веков таким больным и надлежало находиться. Улучшения у девушки не наступало. Терапевты были бессильны помочь ей. После того как все было испробовано и все оказалось напрасным, оставалось одно - то, что раньше, десять лет назад, пожалуй, никому и в голову бы не пришло, - хирургическое вмешательство.

И в хирургической клинике, куда перевели больную, операция была произведена. Больной под местным обезболиванием раствором новокаина вскрыли грудную клетку по лоскутному способу: удалили частично несколько ребер на передней стенке и даже кусок грудины, чтобы обеспечить хороший доступ к сердцу. Когда все сделали, перед глазами хирурга предстала плотная, как будто дубленая околосердечная сумка, сжимавшая, словно в кулаке, еле сокращавшееся сердце. Теперь наступило самое главное - отделение, освобождение сердца от перикардия. Это был очень серьезный момент. Ведь внутренняя поверхность сумки могла уже слишком крепко спаяться с мышцей сердца и тогда возникла бы грозная опасность: неизбежное ранение сердца.

Хирург, врач с огромным опытом, смелый и осторожный, хладнокровный и в то же время полный внутреннего напряжения, сделал первый разрез. Короткими движениями ножа отверстие в отвердевшей околосердечной сумке расширялось все больше и больше. Наконец показалось само сердце.

Все как будто шло хорошо. Нужно было отделить и отсечь всю переднюю часть измененной ткани сумки. Таким образом, сердце получило бы полную свободу для нормальных сокращений. Смертоносный панцырь был бы удален. И вдруг - осложнение: стало падать кровяное давление, т. е. сердце переставало работать.

Это было опасное положение, которое могло окончиться смертью. И тут на помощь пришло современное оружие медицины - переливание крови.

Операцию остановили. Рану закрыли большими стерильными салфетками. Один из помощников хирурга, специально наблюдавший за пульсом и кровяным давлением, уже вводил в вену иглу, вставленную в конец резиновой трубки, соединенной с ампулой крови. Больной перелили почти литр крови.

Через полчаса операция уже могла продолжаться.

В конце того же 1948 года на научную конференцию Пироговского общества хирургов в Ленинграде перед началом заседания пришла молодая девушка. Она легко поднялась на второй этаж, также легко прошла ряд комнат и нашла председателя Общества. Через несколько минут конференция открылась большим докладом.

Докладчик, Герой Социалистического Труда - профессор Ю. Ю. Джанелидзе подробно рассказал участникам заседания, как он произвел операцию на панцирном сердце. Потом поднялась на кафедру и стала рядом с хирургом молодая девушка. Члены Общества с чувством восхищения смотрели и на эту цветущую, с энергичными движениями девушку, на левой стороне грудной клетки которой виднелся шрам полукруглой формы, и на хирурга.

Шрам - это было все, что осталось от смертоносного панцырного объятия, в которое было заключено сердце.

В те годы, когда профессор Колесников и профессор Джанелидзе делали свои сообщения в Пироговском Обществе, подобные операции действительно являлись редкими, даже исключительными.

С тех пор в области хирургического лечения болезней сердца достигнуты огромные результаты. В настоящее время эти операции, излечивающие от грудной жабы, да и от других болезней сердца, насчитываются уже сотнями случаев. Так профессор В. И. Казанский в Москве в 1955 году опубликовал сообщение о 10 случаях операций, проделанных им на сердце у людей, страдавших стенокардией, грудной жабой. Это были все тяжелые больные. И всем им операция возвратила и здоровье и трудоспособность. Особенно интересна в этом смысле была история А. Н. Чуйко, железнодорожного служащего, 60 лет.

Этот больной был в безнадежном состоянии. У него был общий атеросклероз, рубцы в мышце сердца после уже наблюдавшегося кровоизлияния в стенки сердца - инфаркта. Ходить он не мог, месяцами не вставал с кровати, его мучили непрерывные боли в сердце. Никакие лекарства не приносили ему улучшения. Казалось, человек был обречен.

Профессор В. И. Казанский сделал ему операцию.

Спустя три недели после операции А. Н. Чуйко гулял часами по больничному саду, не чувствуя утомления. Без одышки он поднимался на четвертый этаж. По его словам - он "забыл даже, где его сердце". А ведь раньше, еще так недавно, он не мог пройти и двадцати шагов даже по ровному месту.

Еще через три месяца А. Н. Чуйко вернулся на службу.

Так в лечении болезней сердца хирургия в некоторых случаях начинает занимать место, которое всегда принадлежало к области внутренних заболеваний.

Второе сердце

На этом, собственно, кончается изложение проблемы операций на сердце, история его осады на протяжении веков.

Но за последние годы в научной печати появились сообщения, которые указывают, что завоевание сердца совершается еще с одной стороны, несколько неожиданной.

В лаборатории горьковского профессора Синицына можно было видеть лягушку, ставшую предметом исключительного внимания физиологов. Эта лягушка ничем не отличается от других. Она, как и все остальные лягушки, охотится за насекомыми, прыгает, спит, бодрствует, квакает.

И все-таки эта лягушка - необыкновенная лягушка. В ней нет того сердца, с которым она родилась. В ней бьется чужое сердце. Профессор Синицын сделал замечательную в двух отношениях операцию. Он сумел, во-первых, удалить собственное сердце лягушки и поместить на его место сердце другой лягушки. Во-вторых, при этом не было нанесено повреждений покровам животного. И удаление сердца, и пересадку Синицын сделал через рот лягушки.

Это чудо экспериментального искусства удалось полностью. Новое сердце во всем заменило прежнее. Уже прошло свыше двух десятков месяцев - срок для короткой лягушечьей жизни огромный, а пересаженный орган исправно выполнял свои функции.

Как известно, лягушка - холоднокровное животное. Это, конечно, уменьшает значение выводов, которые могут быть сделаны. Между холоднокровными и теплокровными животными существует большое физиологическое различие. Описанные опыты сами по себе замечательны, но они не давали достаточных оснований для суждения о возможности их повторения на высших животных. Такая возможность должна быть доказана только работами на млекопитающих. Задача эта чрезвычайно трудна. Чем выше на лестнице эволюционного развития стоит животное, чем сложнее и тоньше устроен его организм, тем труднее поддается он искусственной перекройке. Но все же поддается. Профессору Синицыну, а вслед за ним физиологу Демихову удалось добиться решения этой увлекательнейшей, но представлявшейся невыполнимой задачи. Им удалось сделать то, чего еще нигде, никогда и никому не удавалось.

Была осуществлена пересадка сердца крупному животному - собаке. У такой собаки в груди билось два сердца. Одно собственное, другое - вынутое из свежего трупа собаки. И оба сердца работали!

Опыт был повторен на нескольких десятках собак. Успех оказался неслучайным. Опыты удавались на всех этих животных. У каждого из них рядом с его собственным сердцем ритмично сокращалось, гоня кровь по телу, второе, пересаженное и прижившее сердце.

Пересадка представляла собой очень сложную операцию. Второе сердце подшивалось своими сосудами к крупным кровеносным сосудам в грудной клетке. Таким образом, оно включалось в круг кровообращения. Чтобы лучше обеспечить хороший результат операции, Демихов ввел важное усовершенствование в методику Синицына - он некоторым животным пересаживал вместе с сердцем и легкое, а иногда и оба легких. Тогда новое сердце имело уже часть своих сосудов и даже часть малого круга кровообращения.

Попутно вполне логичен вопрос: почему первое сердце у собаки не удалялось? Почему экспериментатор оставлял на месте старое сердце, пересадив новое? Почему работали оба сердца?

Это можно объяснить. Если кровообращение в теле собаки прекратится больше, чем на пять-шесть минут, то смерть животного будет неизбежной. Удаление одного сердца и начало функционирования другого, естественно, требует времени. Одно сердце перестает работать, второе еще не начинает. Образуется пауза. Возникает опасность долгой остановки движения крови в организме, гораздо более продолжительной чем пять-шесть минут. Тогда гибель неминуема. Ее нельзя предотвратить. Сохранение на месте старого сердца обеспечивает, следовательно, бесперебойность кровообращения.

Конечно, такая операция, такое серьезное преобразование сердечно-сосудистой системы может и не пройти бесследно для организма животных. Действительно, у них иногда наступали перебои в сердечной деятельности и даже внезапные ее остановки.

У одной собаки это произошло в особенно резкой форме. Неожиданно стал слабеть пульс, кровяное давление упало очень низко. Было похоже, что приближается смерть, но затем, через четыре-пять минут, пульс начал выравниваться, улучшаться и все опять пришло в нормальное состояние.

Наблюдая за всем этим, Демихов стал свидетелем любопытнейшего явления. Оказалось, что действительно одно из двух сердец собаки прекратило работу. Это было первое, собственное сердце собаки, на котором пока продолжала лежать главная роль в кровообращении. Но пересаженное сердце, дававшее до того момента малозаметные, слабые толчки и слабые сокращения, вдруг наполнилось кровью и стало энергично сокращаться. Оно полностью взяло на себя функцию остановившегося врожденного сердца. Кровь снова побежала по всему телу. Жизнь восстановилась.

Второе сердце заменило первое.

Это было удивительное физиологическое явление.

В организме животных и людей существует взаимозаменяемость, компенсаторное замещение органов. Бывает, например, у человека так, что одна почка разрушается, предположим, из-за мочекаменной болезни и вследствие туберкулезного процесса. Такая почка не работает. Ее удаляют операционным путем. Тогда вторая почка берет на себя функцию удаленной почки и даже увеличивается в объеме, что дает ей возможность выполнить свою задачу.

Если перевязать крупный сосуд, крупную артерию, то функцию кровоснабжения принимают на себя мелкие артерийки, вплоть до капилляров. Они начинают разрастаться и оказываются в состоянии пропустить всю массу крови. Иначе ткань, лишенная питания из-за перевязки сосуда, омертвеет. Все это является физиологическим законом.

В поразительных опытах Синицына и Демихова мы видим активное вмешательство советских ученых в жизнь природы, переделку живой природы. Это достигается глубоким знанием законов физиологии и умелым использованием их в целях экспериментатора.

Собаки с пересаженными сердцами жили до восьми - десяти дней. Погибали они не от дефектов пересадки, а от осложнений, от инфекции и разрушений соседних тканей, что указывает, разумеется, только на несовершенство самой техники пересадки такого тонкого и сложного аппарата, каким является сердце.

Понятно, что когда удастся улучшить технику пересадки, то осложнения исчезнут и новое сердце будет выполнять свою работу так же, как и нормальное сердце. Тогда и не понадобится сохранять прежнее сердце, уже изношенное. Оно будет удаляться в момент пересадки.

Собак не постигнет гибель. Наоборот, жизнь их, поддерживаемая свежим сердцем, удлинится.

Но ведь все эти эксперименты ведутся на собаках не для того, чтобы увеличить продолжительность их жизни. Цель огромного труда советских ученых в конечном счете - это продление жизни человека.

Конечно, сейчас еще рано говорить о том, что ожидает исследователей в этой области. Но уже ясно, что могучая сила науки открывает и здесь новые, необычайные, хотя и очень отдаленные горизонты.

В этом решающую роль, обеспечивающую успех, сыграл уже упомянутый нами способ сшивания кровеносных сосудов быстро, просто и удобно с помощью специального аппарата, впервые в мире предложенного советскими хирургами и конструкторами.

Замена больного сердца здоровым, когда она станет возможной, явится одним из величайших триумфов в истории медицины.

Надо надеяться, что и это завоевание сердца тоже будет достигнуто. Залогом успеха в этом направлении явятся достижения передовой советской науки.

предыдущая главасодержаниеследующая глава






Пользовательского поиска



Представлен биопринтер, печатающий клетки поджелудочной железы для диабетиков

Разработана методика домашней диагностики туберкулеза

Разработчики портативного детектора меланомы получили премию Дайсона

Создан карманный УЗИ-аппарат, работающий в паре со смартфоном

Смартфоны научили диагностировать сотрясение мозга

Представлена операционная, расположенная на борту самолета, не имеющая аналогов в мире

Индикаторы на повязке покажут стадию заживления раны

Цитомегаловирус разглядели в атомарном масштабе

Как советская женщина-микробиолог поборола холеру и нашла универсальный антибиотик

Новое искусственное сердце не уступает по качеству донорскому

Рассеянный склероз научились выявлять по крови

Разработан 3D-принтер для печати человеческой кожи

Первая двусторонняя пересадка рук ребенку признана успешной

Выяснена причина ревматоидного артрита

Рейтинг@Mail.ru
© Анна Козлова подборка материалов; Алексей Злыгостев оформление, разработка ПО 2001–2018
При копировании материалов проекта обязательно ставить активную ссылку на страницу источник:
http://sohmet.ru/ 'Sohmet.ru: Библиотека по медицине'