Тесты функциональной диагностики

Базальный (фоновый) уровень гормонов чаще характеризует заболевание в общем, но по нему не всегда можно определить точную первичную локализацию нарушения. Так, например, при задержке пубертата у мальчика-подростка уровень тестостерона крови будет снижен, но в основе этого явления может лежать и первичный, и вторичный гипогонадизм, а также и просто конституциональная задержка полового созревания. Для уточнения уровня поражения или для разграничения патологии и варианта физиологической нормы во многих случаях необходимы дополнительные диагностические тесты - так называемые функциональные пробы. При нарушении полового развития эти пробы позволяют установить, в каком участке оси гипоталамус - гипофиз - гонады произошла "поломка". Кроме того, некоторые пробы дают возможность выявить причину нарушения полового формирования или созревания.

Проба с хорионическим гонадотропином (ХГ). Биологическая активность человеческого ХГ сходна с таковой ЛГ, поэтому в норме при введении ХГ происходят стимуляция клеток Лейдига и повышение продукции тестостерона. Существует много модификаций пробы, но ее клиническое значение сводится к выявлению функциональной активности эндокринной части гонад. В прежние годы эту активность оценивали по экскреции 17-KC с суточной мочой (до пробы и при ее проведении). Однако, как указывалось выше, 17-KC являются преимущественно метаболитами гормонов надпочечников, поэтому делать заключение по данному показателю следует осторожно, особенно у детей младшего возраста. Результаты пробы с определением тестостерона крови более достоверны.

Проба с введением ХГ у мальчиков применяется для дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипогонадизма, двустороннего брюшного крипторхизма и анорхизма и для оценки функционального состояния яичек при задержке полового развития различного генеза.

Повышение уровня тестостерона в крови у здоровых мальчиков зависит от возраста и стадии пубертатного развития. Универсальной и общепринятой методики введения ХГ нет, и у одного и того же обследуемого повышение уровня тестостерона будет зависеть от числа и частоты введений, а также от дозы препарата для каждой инъекции.

Наиболее часто применяемые варианты пробы: а) введение ХГ по 1500 ЕД внутримышечно в течение 3 дней подряд, кровь берут на следующий день после последней инъекции; б) введение ХГ по 1500 ЕД внутримышечно через день - всего 5 инъекций. Кровь берут на следующий день после последней инъекции.

Некоторые исследователи [Скородок Л. М., Савченко О. Н., 1984; Grant D. В. et al., 1976] считают, что для качественной оценки функциональной активности яичек достаточно однократного введения ХГ в дозе 1500-3000 ЕД с определением тестостерона крови через 24-72 ч после инъекции.

В норме секреция тестостерона при различных вариантах пробы увеличивается в среднем в 5-10 раз у детей препубертатного возраста (2-9 лет) и в 2-4 раза у детей в пубертатном периоде, поскольку в последнем случае исходный уровень тестостерона в крови выше.

Положительный результат пробы с ХГ - очевидное (на 50% и более) повышение уровня тестостерона в крови и значительное (в 2 и более раз) повышение уровня 17-КС - свидетельствует о хорошем функциональном состоянии тестикулярной ткани и при клинических симптомах гипогонадизма указывает на целесообразность лечения больных этим препаратом.

Проба с ХГ и дексаметазоном проводится для выявления источника гиперпродукции андрогенов при вирильном синдроме у девочек-подростков (дифференцировка яичникового и надпочечникового генеза). Активность коры надпочечников подавляется дексаметазоном по 2-4 мг/сут в течение 5 дней. Яичники стимулируют ХГ в дозе 1500 ЕД на 4-й и 5-й день введения дексаметазона. Соответственно до начала пробы, на 3-й и 5-е сутки пробы определяют суточную экскрецию 17-КС с мочой и содержание тестостерона в крови.

Снижение уровня 17-КС и тестостерона на 50% и более на 3-й сутки по сравнению с фоном указывает на надпочечниковую природу гиперандрогении. Подъем уровня 17-КС и тестостерона на 40% и более на 5-е сутки по сравнению с таковым на 3-й сутки указывает на овариальную патологию.

Проба с гонадотропин-рилизинг-гормоном (ЛГ-РГ). Синтетические аналоги ЛГ-РГ (люлиберин, релефакт, релизорн, криптокур) применяются с диагностической целью для оценки функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы при нарушениях полового развития у детей. Смысл пробы в определении способности гонадотрофов гипофиза реагировать на стимуляцию ЛГ-РГ повышением уровня ЛГ и ФСГ в крови. Наиболее распространенный вариант пробы: внутривенно вводят 50-100 мкг (или 2,5 мкг/кг) препарата и определяют ЛГ и ФСГ в крови сразу же и через 30, 60, 90, 120 мин. Некоторые авторы [Illig R. et al., 1975] считают, что даже однократного определения ЛГ и ФСГ через 30 мин после введения ЛГ-РГ достаточно для оценки гипофизарных резервов и предварительного разделения нормы и патологии. Для оценки реакции гипофиза на стимуляцию ЛГ-РГ можно определять экскрецию ЛГ и ФСГ с мочой.

Повышение уровня обоих гонадотропинов в ответ на стимуляцию коррелирует с костным возрастом. С началом и прогрессированием полового созревания чувствительность гипофиза к стимулирующему воздействию ЛГ-РГ меняется у одного и того же ребенка (как у девочек, так и у мальчиков). Наибольшее повышение отмечается в 11-15 лет, а наименьшее - у детей младшего возраста и у взрослых. В общем виде подъем ЛГ всегда значительнее повышения ФСГ.

Данный тест применителен для дифференциальной диагностики вторичного гипогонадизма и конституциональной задержки пубертата, полных и неполных форм ППР у девочек, истинного ППР и симптоматических форм ППР. В отношении клинической интерпретации указанных вариантов пробы см. разделы, посвященные соответствующим нозологическим формам.