Глава 4. Нормативы полового развития девочек

Соматические изменения, сопровождающие начало, прогрессирование и окончание полового созревания у девочек, определяются влиянием эстрогенов и андрогенов, выделяемых яичниками и в меньшей степени надпочечниками.

Под влиянием только эстрогенов увеличиваются молочные железы, матка, жировая клетчатка распределяется по женскому типу. Андрогены у девочек обусловливают появление и прогрессирование лобкового и подмышечного оволосения, acne vulgaris. Совместное действие этих гормонов находит выражение в пубертатном ускорении роста костей скелета, закрытии эпифизарных зон роста, а также в увеличении наружных половых органов. Роль прогестерона в формировании вторичных половых признаков незначительна. Этот гормон способствует пролиферации альвеол молочных желез.

Последовательность внешних проявлений пубертатного развития девочек выглядит следующим образом. Вначале происходит рост тазовых костей и усиливается отложение жира в этой области. Одновременно появляются первые изменения в молочных железах, которые на начальных этапах затрагивают лишь ареолу. Она становится более сочной, пигментируется и гиперемируется. Вслед за этим начинается формирование железистой ткани. Сначала она определяется в виде субареолярного узелка, а позднее распространяется за пределы ареолы. В этот же период увеличиваются яичники, а также начинают бурно развиваться половые пути.

У большей части девочек начало роста молочных желез несколько опережает формирование полового оволосения. Начальные этапы оволосения лобка сопровождаются также ростом малых половых губ, утолщением слизистой оболочки влагалища, ростом матки. На определенной стадии развития молочных желез и оволосения лобка начинается оволосение в подмышечных областях. В этот же период развивается дальнейшая пигментация ареолы и соска.

На этом этапе пубертатного развития, как правило, появляются первые менструации - менархе. Обычно менархе не наступает раньше начального оволосения подмышечных областей. Довольно широко распространено мнение о том, что менархе означает конец первой половины пубертата и начало его второй половины.

Пубертатный скачок роста как один из соматических признаков полового развития начинается у девочек вскоре после первых признаков оволосения лобка и достигает максимума в год, предшествующий началу менструаций. На рис. 22 приводятся перцентильные таблицы массы (А) и длины тела (Б) девочек разных возрастов. Эти данные должны учитываться при оценке динамики полового развития. После менархе продолжаются рост тела в длину, увеличение молочных желез, половых путей, прогрессирование полового оволосения.

Рис. 22. Перцентильные таблицы массы и длины тела девочек разного возраста. А - масса тела; Б - длина тела

В последние десятилетия появилась тенденция ко все более раннему началу и ускорению полового и физического созревания с абсолютным увеличением конечных антропометрических показателей по достижении половой зрелости. Это явление, называемое акселерацией, отмечено практически во всех странах, особенно в 50-70-е годы. Однако в последние 10 лет развитие детей несколько замедлилось и наметилась стабилизация акселерации. Тем не менее с помощью статистических наблюдений установлено, что в XX столетии начало полового созревания у девочек становится раньше в среднем на 3-4 мес за каждое десятилетие. Прибавка длины и массы тела за этот же промежуток составляет соответственно 1,5-2 см и 1-2 кг.

В отношении возраста появления каждого конкретного соматического признака полового развития у девочек можно отметить следующее. Большинство авторов считают первым регистрируемым признаком пубертата начальное увеличение молочных желез, хотя у 10-15% девочек этот признак совпадает с появлением полового оволосения. У 95% девочек молочные железы начинают увеличиваться в интервале от 8¹/₂ до 13 лет. От этого момента до первой менструации проходит в среднем 2,3 года. Вообще от начала увеличения молочных желез до полной половой зрелости проходит от 1¹/₂ до 7 лет.

По данным многих авторов, начальное оволосение лобка появляется на 3-8 мес позже первых признаков роста молочных желез. Несмотря на это, оволосение лобковой области формируется быстрее, чем развиваются молочные железы. Так, для полного оволосения лобка требуется 2-3 года, для полного созревания молочной железы - около 4 лет.

Оволосение подмышечных областей появляется в среднем через 1¹/₂-2 года после лобкового и достигает максимума к 18-20 годам. Возраст менархе у девочек в настоящее время колеблется в пределах 12-14 лет. В различных странах приводимые авторами сроки менархе довольно разнятся. Так, S. Frasier (1980) указывает, что средний возраст менархе в США на вторую половину 70-х годов составлял 12 лет 9 мес с коле-баниями от 8¹/₂ до 15¹/₂ лет. L. Zacharias с соавт. (1970, 1976) сообщают, что менархе наступает в среднем в 12,65 года передняя масса тела девочек к этому моменту составляет 47,2 кг.

Срок менархе, как и появления других вторичных половых признаков, зависит от многих факторов. Необходимо учитывать влияние наследственности, климато-географических особенностей, социально-экономических условий, в том числе питания и степени урбанизации.

Наконец, уже упоминавшаяся акселерация разительно сказывается на сроках данного показателя. Если в 40-50-е годы в нашей стране возраст менархе составлял 14-15 лет, то в 70-80-е годы он переместился на 12¹/₂-13¹/₂ лет [Соловьева В. С., 1966; Богданова Е. А., 1972; Уланова Л. Н., 1981]. Значительно чаще, чем в прежние годы, отмечаются случаи менархе, уже в 9¹/₂-10 лет, и данное явление считают вариантом нормы.

Говоря о становлении менструальной функции, нужно отметить, что у большей части девочек правильные овуляторные циклы формируются между 1-м и 2-м годом после менархе. Обычным считается 28-дневный менструальный цикл. Вместе с тем постоянный 28-дневный цикл - это большая редкость. У большинства девушек и взрослых женщин цикл колеблется в интервале 25-30 дней и преобладают циклы длительностью 28-30 дней [Brook С., 1980].

Кроме внешних проявлений пубертата, в этот период прогрессирует увеличение матки. Ее размеры и динамику увеличения можно приблизительно оценить с помощью ректального исследования. С первого года жизни и до начала полового созревания матка увеличивается очень медленно, в основном в результате общего роста тела. С 9-10 лет и до окончания полового созревания величина матки возрастает довольно быстро, за каждый год ее длина увеличивается примерно на 0,5 см: с 4 см в 9-10 лет до 8 см в 18-20 лет [Huffman B., 1971].

Наконец, можно отметить возрастные критерии такого соматического признака полового созревания, как пубертатный скачок роста. Часть авторов отмечают, что максимум роста туловища в длину у девочек регистрируется между 12 и 13 годами, но другие исследователи выявляют максимальную скорость роста в 10-12 лет. Установлено, что максимальное вытягивание скелета приходится на период от появления сесамовидной кости в I пястнофаланговом суставе до окончания синостозирования I пястной кости. После наступления менархе скорость роста заметно снижается, и длина тела девочек от первой менструации до полной половой зрелости увеличивается не более чем на 10-12 см.

Таким образом, возрастную последовательность пубертатных изменений у девочек по S. Frasier (1980) можно представить так:

9-10 лет - гиперемия и пигментация ареолы, рост костей таза;

10-11 лет - нагрубание молочных желез, начальное оволосение лобка;

11-12 лет - рост внутренних и наружных гениталий, дальнейший рост молочных желез, появление подмышечного оволосения;

12-13 лет - пигментация сосков, менархе;

13-14 лет - овуляция;

14-15 лет - acne vulgaris; снижение тембра голоса;

16-17 лет - прекращение роста скелета.

Вторичные половые признаки сокращенно обозначают: Ма - молочные железы, Р - лобковое оволосение, Ах - подмышечное оволосение, Ме - менструации.

Развитие вторичных половых признаков зарубежные и отечественные авторы сокращенно обозначают по-разному. В большей части отечественной литературы принят отсчет полового развития с нулевой стадии, т. е. с Р₀Ах₀Ма₀ - отсутствие оволосения и молочных желез; P₁Ma₁ означает начальное оволосение лобка и первичное увеличение молочных желез, и так далее до полной половой зрелости - Р₃Ах3Ма_3-4Ме( + ).

В зарубежной литературе, а также у части отечественных авторов принята система условных обозначений стадии пубертата, рекомендованная W. Marschall, J. Tanner в 1969 г., где отсчет начинается с P₁Ax₁Ma₁ - препубертатной стадии (рис. 23, 24).

Рис. 23. Стадии развития молочных желез у девочек. а - железы не развиты (стадия Ma₁); б - стадия набухания железы, увеличивается диаметр ареолы (стадия Ма₂); в - дальнейшее увеличение железы и ареолы без разделения их контуров (стадия Ма₃); г - выступание ареолы и соска с образованием вторичного бугорка над контуром железы (Ма₄); д - молочные железы соответствуют таковым взрослой женщины, ареола вписывается в общий контур железы (Ма₅)

Рис. 24. Стадии оволосения лобка у девочек. а - редкие, длинные, слабопигментированные волосы; волосы прямые, слабо вьются, располагаются вдоль половых губ (Р₂); б - волосы темнеют, грубеют и больше вьются, распространяются за лонное сочленение (Р₃); в - оволосение по взрослому типу, но меньше распространено (Р₄); г - оволосение соответствует таковому взрослой женщины (Р₅)

Среди отечественных исследований последних лет, посвященных возрастным критериям стадий пубертата у девочек, нужно отметить работу Л. Н. Улановой и соавт. (1981), чьи данные (с некоторой модификацией) приводим ниже (табл. 3).

Таблица 3. Стандарты полового созревания девочек [Уланова Л. Н. и др., 1981]

Временные взаимоотношения различных вторичных половых признаков у девочек, возраст их появления и прогрессирования, на наш взгляд, удачно представлены на рис. 25. Данная схема предложена английскими авторами J. Rauh, R. Brookman (1978).

Рис. 25. Сроки появления различных вторичных половых признаков у девочек. 1 - ростовой скачок; 2 - менархе; 3 - молочные железы; 4 - оволосение лобка

Среди различных аспектов полового созревания один из самых важных - возрастные границы нормы. Данный вопрос различными авторами, как правило, решался неоднозначно, и общепризнанного мнения на этот счет нет. Современная акселерация соматического развития вносила и продолжает вносить свои коррективы в представления о нормальных возрастных границах полового созревания. Учитывая опыт детской клиники ИЭЭиХГ АМН СССР по изучению различных аспектов нормы и патологии полового созревания, мы придерживаемся следующих критериев: для девочек ненормально ранним началом полового развития следует считать увеличение молочных желез (или появление полового оволосения) до 8 лет или менархе до 9-10 лет. Соответственно потенциально патологическим явлением будет отсутствие каких-либо признаков пубертата у девочек 13 лет и старше и отсутствие менструаций в 15 лет и старше.