8.4.2.3.1. Сексуальные расстройства при шизофрении

Шизофрения относится к числу психических заболеваний, при которых пациенты часто обращаются к врачу с жалобами на сексуальное расстройство. Распространенность шизофрении в популяции, по разным данным, составляет около 1%, а среди ее этиологических факторов большую роль играет наследственность. В последние годы выявлены многообразные биохимические сдвиги, в том числе нарушение обмена биогенных аминов, эндогенных опиатов, аутоиммунных процессов, коррелирующих с остротой течения заболевания. В клинических проявлениях шизофрении центральное место занимают специфическая диссоциация, расщепление психики с приобретением новых, несвойственных здоровой психике качеств и одновременной утратой прежних психических свойств личности. Таким образом, различают приобретенные позитивные, или продуктивные, расстройства (страх, тревога, депрессия, бред, галлюцинации и т. д.) и негативные, или дефицитарные, психопатологические проявления (эмоционально-волевое снижение, редукция энергетического потенциала, утрата социальных контактов и т. д.).

В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-9) выделяют простой тип (форма) шизофрении, при котором в ее клинической картине доминируют быстрое снижение активности, апатия, безразличие, появление странностей в поведении, замкнутости, чудаковатости, социальной дезадаптации (бродяжничество, антиобщественные поступки). Гебефренический тип (форма), обычно дебютирующий в юношеском возрасте, проявляется быстрым распадом психики с характерной дурашливостью, гримасничаньем, манерностью, бессмысленными импульсивными поступками, нелепыми выходками. Кататонический тип характеризуется преобладанием двигательных расстройств полярного характера - от хаотичного двигательного возбуждения до полной обездвиженности (ступора) с застыванием в неестественных позах (каталепсия). Указанные психомоторные проявления могут сопровождаться сновидным, онейроидным изменением сознания или развиваться без галлюцинаторных расстройств (люцидная кататония). Параноидный тип, наиболее часто встречающийся в клинике психических заболеваний, характеризуется доминированием бредовых идей, которые могут сочетаться с галлюцинациями и явлениями психического автоматизма, т. е. отчуждением некоторых психических функций с ощущением их сделанности кем-то извне. Различают идеаторные автоматизмы (непроизвольные наплывы и остановки мыслей, параллельные мысли, чувство открытости мыслей для окружающих), моторные - в виде неподвластных воле больного движений в различных частях тела, а также сенсорные - в виде различных неприятных ощущений с чувством их сделанности, слуховых галлюцинаций. Содержание бредовых идей бывает различным, чаще выявляется бред отношения, преследования, воздействия, реже - бред ревности, изобретательства, сутяжный, ипохондрический и другие виды. В типичных случаях в развитии бреда выделяют: паранойяльный этап, на котором мышление сохраняет логичность, мотивированность заключений; параноидный этап, на котором возникают аффективные колебания, бредовые идеи достигают широкого масштаба, присоединяются галлюцинации и явления психического автоматизма; парафренный этап, на котором изменяется самосознание, появляются идеи величия, бред приобретает фантастический характер, завершающийся распадом бредовой системы. Шизоаффективный тип характеризуется сочетанием выраженных маниакально-депрессивных расстройств с острой шизофренической симптоматикой, свойственной обычно параноидному или кататоничсскому типу.

Особой формой является так называемая вялотекущая шизофрения, при которой психопатологические расстройства не достигают психотического уровня (ограничиваются главным образом неврозо- и психопатоподобными проявлениями), изменения личности формируются медленно. Обычно наблюдается волнообразность течения процесса с периодами его стабилизации без грубых нарушений социальной адаптации. Психопатологические проявления ограничиваются уровнем иеврозоподобных (астенические, аффективные, обсессивные), полиморфных, мозаичных психопатоподобных и негрубых паранойяльных расстройств в форме дисморфофобических или ипохондрических идей, с изобретением особых систем оздоровления организма, в том числе в целях укрепления сексуальных функций. Психопатоподобные расстройства при "вялотекущей" шизофрении нередко включают различные девиации полового влечения.

Течение шизофренического процесса различно. Бывают приступы так называемой фебрильной шизофрении, которые могут приводить к летальному исходу, и однократные в течение жизни приступы, практически не оставляющие после своего окончания заметного дефекта психики. В целом различают три основные формы шизофрении: непрерывно-прогредиентную, периодическую (приступообразная) и смешанную (приступообразно-прогредиентная). Каждая форма шизофрении по степени прогредиентности делится на ряд вариантов.

Свойственные шизофрении психопатологические явления настолько часто способствуют развитию у больных расстройств сексуальной сферы, что многие психиатры используют сексологические жалобы в качестве одного из критериев дифференциальной диагностики шизофрении. На приеме у сексопатолога может оказаться больной с любым типом и формой шизофрении, но в случае манифестации кататонических, параноидных или аффективных расстройств психическое состояние больных не оставляет сомнения в наличии психического заболевания, делающего бессмысленным дальнейшее изучение сексуальной сферы пациента. Вне обострения психического заболевания возможность сексологической помощи определяется выраженностью шизофренического дефекта. При глубоких изменениях личности больные утрачивают микросоциальные контакты и, как правило, избегают интимных связей. Значительные трудности связаны с диагностикой шизофренического процесса в дебюте заболевания до манифестации психоза, в межприступный период при сохранности личности больных, а также при "вялотекущей" шизофрении. Даже если больные уже попали в поле зрения психиатра, сведения об этом на сексологическом приеме они сообщают крайне неохотно и негативно относятся к приглашению врачом родных, от которых можно получить подобную информацию. При отсутствии возможности объективизировать представляемые больным анамнестические сведения диагностика шизофрении не исключена в процессе динамического наблюдения и лечения. Иногда сведения о перенесенных психических расстройствах или имеющихся психопатологических переживаниях пациенты сообщают врачу после установления с ним контакта, возникновения доверительного отношения.

Можно выделить несколько групп больных шизофренией обоего пола, попадающих под наблюдение врача-сексопатолога при их непосредственном обращении или обращении их родственников: 1) с нарушениями сексуальных функций (изменение интенсивности либидо, ослабление эрекций, изменение продолжительности полового акта, снижение яркости оргазма); 2) с необычными субъективными ощущениями, убежденные в наличии грубых расстройств сексуальной сферы, иногда в сочетании с идеями воздействия извне на половые органы; 3) не имеющие возможности начать половую жизнь в браке (виргогамия); 4) с повышенным половым влечением, реже в сочетании с расторможенностью сексуального поведения как в зрелом, так и в детском и подростковом возрасте; 5) с бредовыми идеями ревности; 6) с различными девиациями полового влечения вплоть до бреда сексуальной метаморфозы, т. е. превращения в лицо противоположного пола.

Больные первых трех групп подлежат лечению у сексопатолога, если их состояние не является фасадом более грубых психопатологических расстройств: депрессии, бреда и т. д., истинная глубина которых нередко становится ясной уже в процессе лечения. Больные трех последних групп практически не нуждаются в помощи сексопатолога, хотя при стабилизации процесса у них с большой вероятностью могут возникать нарушения сексуальной адаптации в браке, требующие вмешательства.

Диагностика шизофрении основывается на выявлении специфических закономерностей эндогенного процесса в комплексе с клиническими данными, особенно важными при стертом, субпсихотическом ее течении. Ряд таких признаков выявляется уже в детском возрасте в пределах складывающейся шизоидной стигматизации личности и нарушения онтогенеза в широком смысле: снижение активности, явления психофизического инфантилизма, аутистические тенденции с ослаблением родственных привязанностей, необычность интересов, патологическое фантазирование, навязчивые страхи и действия. Начало процесса нередко приходится на пубертатный или препубертатный период развития. Часто появляются неврозоподобные проявления (головная боль, бессонница, утомляемость, вялость), аффективные колебания, психопатоподобные черты, ипохондрические и дисморфофобические идеи, увлечение философией, идеаторные расстройства (нечеткость, наплывы или обрывы мысли, невозможность сосредоточиться, параллельные мысли). Сплав дизонтогенетических и процессуальных механизмов вызывает существенную деформацию психосексуального развития. Отмечаются снижение ТИ, гинекомастия, задержка оволосения лобка, сочетание раннего пробуждения и задержки формирования либидо, раннее начало и высокая интенсивность мастурбации в сочетании с необычными фантазиями, нередко девиантного содержания. Часто отмечается беспричинное снижение сексуальности в пубертатном периоде, возникновение дисморфофобических и ипохондрических переживаний, сочетающих в себе значительный масштаб патологических интерпретаций с элементами безразличного отношения к ним со стороны больных. Сексуальные контакты пациентов нередко носят характер маломотивированных связей, в сексуальном дебюте могут обнаруживаться как различные отклонения, так и мнимые сексуальные расстройства, а при вступлении в брак начало половой жизни нередко связано с непреодолимыми трудностями. Наряду с описанными психопатологическими особенностями могут обнаруживаться признаки, имитирующие синдром парацентральных долек [Пицак А. А., 1986], включая феномен эякуляторной атаксии, а также превышение потребности в реализации интимных связей, колебания качества адекватных эрекций, притупление оргазма, появление гиперпатии и сенестопатий (чувство холода или жара в половых органах, ощущение прохождения через них тока, ползания "мурашек" и т. д.). Дисмофофобические идеи заключаются в регистрации изменения формы, размеров половых органов, изменения их цвета и тургора, консистенции спермы, появления необычных выделений. Нередко больные уверены, что половой член или яички "сморщились", "атрофировались", "усохли", часто отмечают изменения в какой-либо части полового члена при интактности остальных половых органов. Тесно связанные с ними ипохондрические построения содержат объяснения переживаниям и ощущениям: "кровь перестала поступать", "заболел сифилисом", "нарушился рефлекс" и т. д. Ипохондрические интерпретации носят стойкий характер, с трудом поддаются коррекции, склонны рецидивировать.

Таким образом, патогенетические механизмы дезинтеграции сексуальной сферы при наличии шизофренического процесса могут быть представлены в виде: 1) нарушения психосексуального развития под влиянием деформированного воспитания в семьях больных шизофренией, накопления дизонтогенетических признаков; искажения психосексуального развития под влиянием процессуальных факторов; 2) дезинтегрирующего влияния болезни на сексуальную сферу: аффективных колебаний, сенестопатий, ипохондрических идей, аутизации, утраты энергетического потенциала; 3) побочного эффекта нейролептиков; 4) психосексуальных последствий психического заболевания: психосексуальной изоляции вследствие неадекватности поведения, утраты привлекательности для лиц противоположного пола, эмоционального огрубления больных и их субъективной трудности поддержания тесных межличностных контактов.

Лечение данного контингента больных осуществляют с учетом указанных закономерностей. В первую очередь решается задача смягчения психопатологической симптоматики с применением нейролептических препаратов мягкого действия (сонапакс, этаперазин, лепонекс, неулептил), антидепрессаитов (амитриптилин, пиразидол, азафен, цефедрин) в сочетании с ноотропными средствами. Заметное послабление аффективных, обсессивных, сенестопатически-ипохондрических расстройств позволяет начать психотерапию, направленную на разубеждение больных в тяжести их состояния, создание лечебной перспективы, активацию социосексуальных контактов. При виргогамии в браке могут быть использованы приемы секстерапии. При подборе препаратов необходимо свести к минимуму депотенцирующее действие нейролептиков. Основным показателем успешности терапии является повышение адекватности больного. Нередко больные прибегают к собственным, нередко экстравагантным оздоровительным мероприятиям: занятия йогой, изготовление аппликационных "ковриков", "поясов", электростимуляция, точечный массаж, гидротерапия и т. д. Если подобные процедуры осуществляются вне бредовых интерпретаций, сопровождаются улучшением психического состояния больных и не делают больных труднопереносимыми в быту, то не следует их однозначно запрещать. Иногда использование таких методов в качестве своеобразных ритуальных действий помогает активизировать больных и добиться желаемых результатов.