8.3.1. Семейная психотерапия в системе реабилитации сексологических больных

Своеобразие семьи заключается в том, что она одновременно представляет собой и общественный институт [Харчев А. Г., 1979], и малую социальную группу. Основная функция семьи - создание стабильной среды, обеспечивающей условия для формирования, развития и выражения всех сторон личности. Различают первичную, родительскую, и вторичную, супружескую, семьи. Супружеская семья может вливаться в родительскую или обособляться от нее (нуклеарная семья). В процессе развития семье свойственны кризисы, а заболевание одного члена семьи не может не сказаться на других ее членах и психологической атмосфере всей семьи. Семейная психотерапия - основывающийся на предварительном синдромологическом анализе процесс направленного изменения межличностных отношений в семье, целью которого является устранение эмоциональных нарушений [Мягер В. К., Мишина Т. М., 1976, 1979].

Семья представляет собой не сумму двух или более личностей, а особое образование с новыми качествами. В семье эмергентно возникает система взаимосвязанных социальных ролей, отношения между которыми определяются, с одной стороны, социально-культурными нормами, а с другой - индивидуальными свойствами личностей. Эволюция семьи, т. е. ее история и развитие, складывается из определенных фаз - предбрачного периода, периода взаимной брачной адаптации (между регистрацией брака и появлением новых членов - рождением детей), естественной редукции, связанной с уходом из семьи ее членов (брак взрослых детей, смерть одного из родителей). Перемены в семье, вызванные изменениями ее состава и другими событиями (инвалидизация, изменение социального статуса, внебрачные сексуальные связи, алкоголизм и т. д.), могут быть причиной кризисов [Семичев С. С., 1972]. Даже положительные явления, изменяя жизненный стереотип семьи, требуют адаптации к новым семейным ролям (например, супруга, родителя, дедушки, бабушки). Неспособность или нежелание выполнять свои новые обязанности нередко обостряют отношения, ведут к семейным конфликтам.

Конфликт обычно возникает тогда, когда две стороны пытаются овладеть одним и тем же объектом, занять одно и то же место или одну и ту же исключительную позицию либо пытаются играть несовместимые роли, достичь несовместимых целей или применить для достижения одной цели взаимоисключающие средства. Особенностью семейных конфликтов, связанных с невротизацией, является их субъективный характер: они возникают чаще не при противопоставлении реально несовместимых целей и средств, ценностей и интересов, а вследствие враждебных чувств и взаимного непонимания. Там, где супруги совместно стремятся к реалистическим целям и согласованным оценкам, т. е. способны к сотрудничеству, взаимному обогащению друг друга как личностей, конфликтов не бывает.

Как подчеркивает В. М. Воловик (1980), общую стратегию семейной психотерапии нужно нацеливать не на прошлые конфликты семьи, к разбору которых и без того постоянно стремятся супруги, а на реальные проблемы, существующие сегодня и стоящие на пороге завтрашнего дня. Психотерапевт должен сначала четко определить свою роль - поскольку один или каждый из супругов в большей или меньшей мере, осознанно или неосознанно стремится к получению от психотерапевта информации или суждений, подкрепляющих его собственную позицию в конфликте. Психотерапевт должен прежде всего постоянно держать себя так, чтобы не стать орудием для осуществления чьих-либо планов. Каждому члену семьи должно быть ясно, что психотерапевт будет профессионально эрудированным наблюдателем и комментатором, но не судьей. В ходе семейной реабилитации все члены семьи должны постепенно научиться (сначала с помощью и с подсказками психотерапевта, а затем и самостоятельно) видеть существо дела качественно иначе, учитывая восприятие каждого члена семьи.

Процесс семейной психотерапии при сексуальных расстройствах наиболее целесообразно разделять на три этапа: 1) диагностический (выявление патологии у обоих партнеров и линий взаимодействия между супругами при учете влияний других членов семьи); 2) этан конфронтации партнеров с основной проблематикой и осознанием причин кризиса и его парциальных проявлений; 3) этап восстановления межличностных взаимоотношений на основе замены деструктивных психологических установок на конструктивные. В ходе собственно психотерапевтических второго и третьего этапов приходится, как правило, преодолевать защитные психологические реакции, которые в начальной фазе второго этапа у большинства пациентов и их партнеров достигают особой напряженности. С. В. Днепровская (1975) выделяет шесть таких защитных реакций: 1) вербализованные возражения; 2) умолчание; 3) реакция раздражения; 4) отрицание обсуждаемых фактов; 5) поспешное согласие с врачом (формальное, исключительно внешнее, без внутренней переработки и интериоризации); 6) уклонение от существа обсуждаемых вопросов.

Для преодоления внутрисемейных противоречий эффективна разработанная В. К. Мягер и Т. М. Мишиной (1979) "стереоскопическая техника" лечения супружеских пар двумя психотерапевтами. Каждого партнера ведет "свой" терапевт, а проблемы обсуждаются вчетвером. Каждый терапевт как бы защищает позицию "своего" пациента, однако в ходе "разборов" психотерапевты наглядно демонстрируют конфликтующей паре способы конструктивного разрешения противоречий, возможности продуктивного взаимодействия при обсуждении семейных проблем, отношения доверия и взаимопонимания, позволяющие свободно выражать свои чувства. При этом важно не столько совпадение пола терапевта и пациента, сколько наличие у психотерапевта личностных особенностей, наиболее импонирующих пациенту. Оптимальным оказывается объединение усилий врача и психолога. По опыту ленинградских врачей, позиция психотерапевта в процессе семейной психотерапии значительно более активна и требует большей оперативности, чем в индивидуальной и групповой психотерапии,- она диктует необходимость быстрого вмешательства в дела семьи, особенно в кризисные периоды, для предупреждения непоправимых действий отдельных членов семьи.

Семейной психотерапии свойственны особые этические и деонтологические трудности. По профессиональному и должностному статусу врач является не более чем экспертом и советником по медицинским вопросам. Однако в самых острых кризисных ситуациях сексопатологу приходится определить собственное отношение и активно воздействовать на позиции и установки обоих супругов и связанных с ними лиц (от свекра и тещи до "третьих углов" треугольников при установившихся внебрачных связях). Хотя сексопатолог должен стремиться сохранить семью пациента, в ряде случаев единственно правильным и гуманным исходом первого этапа реабилитации становится расторжение брака. В подобных обстоятельствах сексопатолог должен проявлять предельную объективность и сдержанность. Ни в коем случае не" допуская директивного тона, он имеет право лишь крайне деликатно подвести супругов к мысли об этом решении.