7.3. Семиотика расстройств нейрогуморальной составляющей у женщин

Симптомы расстройств нейрогуморальной составляющей у женщин выявляются при общем сексологическом обследовании и затем оцениваются в ходе структурного анализа. Для выявления дефицитарности нейрогуморальной составляющей используются как методы эндокринологической гинекологии (оценка характера менструаций, беременностей, выраженности вторичных половых признаков, антропометрических данных), так и методы, используемые только в сексопатологии (оценка либидо, его характера и выраженности, особенностей оргазма).

Возраст менархе. Особого внимания для определения дефицитарности нейрогуморальной составляющей заслуживает время наступления менархе, которое, согласно современным данным, происходит в основном в возрасте 12-14 лет. На большом статистическом материале показано, что для возраста менархе решающим является социально-экономический фактор, а не географические, климатические условия и расовая принадлежность.

Средний возраст менархе у девочек в тропиках (в Нигерии) и на Аляске приблизительно одинаков (14,3 и 14,4 года). Варианты отклонения по возрасту появления менархе представляются следующим образом: а) отсутствие менструаций (без циклических ежемесячных болей внизу живота) свидетельствует о резко выраженном генитальном инфантилизме; б) запоздалое (после 15 лет) начало менструаций наблюдается при задержке полового созревания; в) раннее (до 10 лет) начало менструаций наблюдается при преждевременном половом созревании.

Наличие или отсутствие нарушений менструального цикла: а) нерегулярность менструаций в первые годы менархе и ювенильные кровотечения обычно свидетельствуют о функциональной несостоятельности глубоких структур мозга; б) нарушения менструального цикла (гипо, гипер-, опсо-, олиго-, полименорея) и кровотечения в детородном возрасте обычно свидетельствуют о первичном нарушении функции яичников..

Сроки наступления беременности при половой жизни: а) ненаступление беременности в первые месяцы и годы после начала половой жизни без контрацепции и "эффективность" предохранения в течение многих лет сомнительными контрацептивами свидетельствуют о нарушении нейрогуморальной составляющей; б) наступление беременности в первые месяцы, большое количество беременностей даже при контрацепции исключают нарушение функции яичников.

Течение беременности и родов: а) угроза прерывания беременности, выкидыши в анамнезе (особенно при первых беременностях, так как невынашивание беременностей после родов и абортов чаще обусловливается травматическими изменениями шейки матки), токсикозы первой и второй половины беременности; б) роды преждевременные, переношенным плодом, патологические (вследствие слабости родовой деятельности, узкого таза и т. д.).

Выраженность вторичных половых признаков. Оволосение лобка (Р) и подмышечное оволосение (Ах или А) отражают гормональную насыщенность организма женщины. При гормональной недостаточности оволосение может или отсутствовать (Р₀А₀), или остановиться на пубертатном типе (P₁A₁) -единичные прямые волосы; Р₂А₂ - волосы более густые и длинные на центральной части лобка. При нормальной гормональной насыщенности организма оволосение происходит по женскому типу: лобок и большие половые губы покрыты вьющимися волосами с горизонтальной верхней линией (Р₃); при повышенной андрогенной насыщенности - тенденция к мужскому типу оволосения (волосы по белой линии распространяются к пупку), иногда с гипертрихозом (гирсутизм). В менопаузе волосы выпрямляются, прореживаются, почти исчезают. В случае подобных явлений в детородном возрасте необходимо дополнительное обследование, главным образом для исключения опухоли гипофиза.

Развитие и состояние половых органов отражают гормональную насыщенность организма в предшествующие периоды развития (от антенатального до периода зрелости), локализацию гормонального нарушения и гормональную насыщенность в момент обследования. Например, увеличение клитора свидетельствует о повышении андрогенной насыщенности, но при врожденном адреногенитальном синдроме гипертрофия клитора сочетается либо с урогенитальным синусом, либо с уменьшением расстояния между наружным отверстием мочеиспускательного канала и входом во влагалище, а также с высокой промежностью; если же увеличение клитора (даже значительное) сочетается с правильно сформированными половыми органами, то можно думать о вирилизирующей опухоли надпочечников. Уменьшение пигментации, дряблость больших и малых половых губ характерны для эстрогенной недостаточности; при повышенной эстрогенной насыщенности организма отмечается их интенсивная пигментация (наблюдаемая также при болезни Аддисона, но в этом случае нет других признаков высокой эстрогенной насыщенности). При резко выраженной недостаточности эстрогенов слизистая оболочка вульвы и влагалища бледная, атрофичная, со стертым рельефом, влагалище узкое, нерастяжимое, своды уплощены. Форма и размеры шейки матки также отражают уровень секреторной функции яичников.

Развитие молочных желез может остановиться на любом этапе. Отсутствие молочных желез к 13-14 годам свидетельствует о задержке пубертатного развития. При развитии яичниковой недостаточности в зрелом возрасте количество железистой ткани уменьшается, молочные железы уплощаются и становятся дряблыми (как в менопаузе). Выраженная пигментация ареол сосков и диаметр ареол больше 5 см указывают на достаточную эстрогенную насыщенность.

Данные антропометрического обследования. К сексопатологу, как правило, обращаются взрослые женщнны, и о пубертатном периоде развития у них можно судить по морфограмме, оволосению и не всегда точным данным анамнеза. Зависимость между функцией гипоталамо-гипофизарной системы и половых желез, с одной стороны, размерами и пропорциями тела - с другой, подтверждает ценность клинической антропометрии. По морфограмме, учитывая отклонения пропорций тела в сочетании с другими данными объективного обследования и анамнеза, можно определить характер гормональных нарушений. Так, евнухоидное телосложение (относительное удлинение конечностей по сравнению с ростом) в сочетании с гипоплазией гонад характерно для первичного гипогонадизма (поражение самих половых желез), а при вторичном гипогонадизме (вследствие первичного поражения гипофиза) отмечается значительное укорочение ног в сочетании с другими симптомами гипогонадизма.

Как и у мужчин, для определения темпов пубертатного развития и половой конституции женщин наряду с общей морфограммой используется трохантерный индекс. Однако у женщин ноги относительно короче, чем у мужчин. По методике Брейтмана трохантерный индекс у мужчин высокого роста- 1,94; у женщин - 1,97; у мужчин среднего роста - 1,96; у женщин - 2,0; у низких мужчин - 2,0, у женщин - 2,04.

Данные сексологического обследования. Если сексуальное либидо женщины в основном начинает формироваться по мере накопления индивидуального опыта, после первого оргазма, то становление эротического либидо не зависит от личного опыта (социальной детерминации) и тесно связано с изменением гормонального фона. У здоровых девочек период полового созревания принято относить к возрасту 8-9 лет и с 8-10 лет у них появляются застенчивость и желание нравиться. В 10-12 лет желание нравиться перерастает в первую влюбленность. Влюбленность, как правило, бывает "безответной", ограничивается "страданиями" и фантазированием, так как одноклассники еще не "доросли", а для старшеклассников такая девочка еще не объект ухаживания ("еще ребенок"). Девочкам этого возраста свойственна "коллективная влюбленность" в одного одноклассника (чем-то, чаще внешностью, отличающегося от товарищей) или в учителя, старшеклассника, вожатого и т. д.

Фантазирование, свойственное девочкам в гораздо большей степени, чем мальчикам, может быть очень разнообразным в зависимости от индивидуальных особенностей. Платоническое фантазирование подчиняется социальным законам развития коллектива, "моде" на влюбленность, охватывающей девочек одной "социальной прослойки" - одного класса, отряда в пионерском лагере и т. д. Присоединение эротического компонента зависит от индивидуальных темпов полового созревания, активности глубоких структур мозга, гормонального уровня. По мере формирования эротического компонента либидо в тематике фантазирования начинает отражаться внутренняя потребность в ласке, прикосновениях, телесном контакте. В зависимости от способности уходить в фантазиях от действительности платоническое фантазирование может ограничиваться мечтами (сидеть за одной партой, вместе делать уроки, ходить вместе в школу и из школы), а может пойти дальше: на глазах "соперниц" избранник дарит ей необыкновенные цветы, с риском для жизни спасает ее от неминуемой гибели (из огня, из-под машины, из-под обломков здания при землетрясении и т. д.). К этому чисто платоническому фантазированию присоединяется эротически окрашенный компонент: девочка представляет, как ее, спасенную, несут на руках, обнимают, целуют. Не следует смешивать возникновение эротического либидо и его реализацию. Реализация пробудившегося эротического либидо обычно значительно запаздывает. Кроме того, дети скрывают свои сексуальные интересы и проявления вследствие стыда, страха, чувства "греховности".

Реализация пробудившегося либидо может пойти тремя путями:

1. Социально одобряемый - полная изоляция от мальчиков в коллективе девочек (в 9-10 лет происходит гомогенизация коллектива под влиянием подражания и привязанности к матери и девочкам) или чисто товарищеские, равные отношения с мальчиками, мальчишески агрессивное поведение. В этом случае нет естественной реализации ни платонического, ни эротического либидо.

2. Реализация платонического компонента влечения (записки, свидания, ухаживание - носит портфель, провожает до дома, дарит цветы и т. д.).

3. Реализация гетеросексуально направленного эротического влечения. Этот вариант из-за социального осуждения осуществляется в возрасте 10-12 лет крайне редко. По результатам опроса молодежи ФРГ в 13 лет почти у всех были свидания, но только у ¹/₄ - опыт поцелуев; 50% 15-летних ухаживают, влюбляются и практикуют петтинг. С возрастом увеличивается частота эротической реализации и намечаются контуры диапазона приемлемости.

Пока эротический компонент либидо, появляющийся под влиянием гормонов, еще не включился, нет и эротического фантазирования. Если он включился, но реализация его запаздывает из-за социальных факторов, то возможны три варианта замещения его реализации.

1. Эротическое фантазирование с искаженным представлением о действительности. Этот период нельзя недооценивать, так как идеал, созданный в воображении, может оказаться одновременно и стойким, и недостижимым (именно из-за нереальности, фантастичности). Девочкам, как и женщинам вообще, свойственны большая, по сравнению с мужчинами, эстетичность, художественность (по И. П. Павлову), способность к образному мышлению, фантазированию. Эротическое фантазирование (нереализованное), начавшееся в детском возрасте, может продолжаться у женщины в течение всего периода гормональной активности, частично меняясь с возрастом в деталях, но оставаясь неизменным в недостижимости.

2. Гомосексуальная реализация (неосознанная), выражающаяся в нежности, ласках, прикосновениях к подругам, пионервожатым, любимым учительницам.

3. Осознанная замена (имитация) социально недопустимого телесного контакта с мальчиками: разговоры с близкими подругами на эротические темы, обсуждение романов, фильмов, совместное фантазирование с "проигрыванием" эротически окрашенных ситуаций, а также с гомосексуальной реализацией ("игра в эротику" с заменой гетеросексуального партнера из фантазии на реального гомосексуального, что не осуждается ни взрослыми, ни сверстниками).

Тесная связь эротического либидо с уровнем гормонов (запаздывание при задержке пубертатного развития, исчезновение эротического либидо после кастрации, при выраженной гипофункции яичников) подтверждает значимость эротического либидо при определении индивидуальных особенностей и сохранности нейрогуморальной составляющей. Сексуальное либидо не всегда четко коррелирует с гормональным уровнем из-за большей зависимости женщины от социальных факторов, нередко тормозящих проявления сексуальности. Так, позднее начало половой жизни (или даже полное отсутствие половой активности в течение жизни) у мужчин, как правило, свидетельствует о сексуальных нарушениях, а у женщин чаще определяется внешней непривлекательностью, дефектами воспитания, ограниченностью социальных контактов с мужчинами (чаще всего житейски бытового плана, например, работа на "женских" предприятиях текстильной, швейной, кондитерской промышленности и т. д.) без малейших отклонений от эндокринной нормы. Активность в браке (частота половых актов), характеризующая сохранность нейрогуморальной составляющей у мужчин, далеко не всегда отражает уровень сексуального либидо у женщины, потребность женщины в половых актах. Если женщина при отсутствии либидо может ограничивать активность мужа, то значительное и долговременное повышение активности в браке при сексуальных нарушениях или слабой половой конституции у мужа либо даже без таковых (если женщина просто для него малопривлекательна) не всегда в ее возможностях.

При прочих равных условиях женщинам с гормональной недостаточностью, со слабой половой конституцией требуется более длительный период от начала регулярной половой жизни до пробуждения сексуальности. По-видимому, к этому виду нарушений относится так называемая конституциональная фригидность. Для достижения полового возбуждения и оргазма таким женщинам требуется более продолжительное и интенсивное воздействие на эрогенные зоны. Даже после пробуждения сексуальности процент оргастичности у них остается более низким (от единичных, эпизодических оргазмов при каких-либо изощренных ласках опытного партнера до нескольких оргазмов в год при регулярной половой жизни), и у части этих женщин оргазм на протяжении всей жизни оказывается привязанным только к определенным дням менструального цикла. Оргастичность нарастает медленно, так и не достигая 50-100%. Значительное повышение оргастичности (от 4-5 до 10-20 оргазмов во время одного полового акта), переход оргазма в волнообразный, длящийся от нескольких минут до 2-3 ч, указывают на заинтересованность глубоких структур мозга, что обычно подтверждается на ЭЭГ.

В связи со сложностью оценки состояния нейрогуморальной составляющей по уровню либидо для повышения надежности оценку либидо приходится производить по наибольшему количеству параметров, учитывая при этом как возраст пробуждения эротического либидо, так и пробуждение сексуального либидо с обязательным учетом возраста и срока после начала регулярной половой жизни.

В случае значительного расхождения (разброса) отдельных параметров при сопоставлении критериев состояния нейрогуморальной составляющей в конечном счете выявляется заинтересованность не только нейрогуморальной, но и других составляющих (главным образом психической).