6. Основные особенности и общие принципы лечения сексуальных расстройств

Наиболее важный показатель работы клинициста - результативность его терапевтического арсенала. И когда W. Masters, V. Johnson после 2-недельного лечебного курса получают положительный терапевтический эффект у 81,1% пациентов, 52,3% которых до поступления в клинику безрезультатно лечились в других учреждениях, это характеризует не только психотерапевтическое искусство названных сексологов, но и обоснованность всей их концепции в самом широком смысле.

Симптоматический подход, наиболее наглядным образцом которого может служить "Примерный перечень терапевтических мероприятий" [Мильман Л. Я., 1972] для врачевания нарушений эрекции и эякуляции, демонстрирует не только теоретический тупик, но и. полную терапевтическую несостоятельность феноменологического направления.

Главной особенностью, принципиально отличающей системный подход в сексопатологии, является целостное обоснование диагностики и лечения не на выпадении каких-то узко локализованных анатомо-физиологических структур, а па состоянии всей системы в целом. Л. Г. Членов (1958) показал, что даже при полиомиелите только в случаях поражения не менее трети всех клеток переднего рога спинного мозга, иннервирующих определенную мышцу, проявляется ее функциональная неполноценность, полный же паралич наступает при разрушении 75% этих клеток.

Заполняемая в процессе клинического анализа сексуального расстройства структурная решетка отражает как обширность поражения, так и степень функциональной сохранности каждой составляющей. Другими словами, сексологическая диагностика принципиально отличается, например, от диагностики в клинике внутренних болезней тем, что если в последнем случае врач сравнивает выявляемые симптомы с моделями патологических состояний, то сексопатолог в ходе структурного анализа нацелен прежде всего на норму и, учитывая пораженные структуры, обязан в то же время представить измененные соотношения между функционально сохранными блоками (поскольку именно в результате сохранности последних возможно функциональное восстановление).

Отвергая крайности как узкого локализационизма, так и эквипотенциализма, с точки зрения которого характер нарушения не зависит от локализации очага и определяется только массой пораженного мозгового вещества, А. Р. Лурия (1975) закладывает основы нейропсихологии, опирающейся на теорию функциональных систем: "...Каждая функциональная система является сложным образованием, которое включает в свой состав постоянную (инвариантную) задачу, которая с помощью пластично меняющихся (вариативных) средств (операций) может прийти к постоянному (инвариантному) результату. Именно в силу этого при нарушении какого-либо звена из возможных средств (операций) выполнение задачи может пойти по пути использования иных средств, которые остались сохранными... Речь тут уже идет о процессе перестройки функциональной системы с привлечением сохранных звеньев или, иначе говоря, о процессе передислокации функциональной системы с вовлечением в нее сохранных участков". В сексопатологии реальные перспективы такой перестройки показаны, в частности, на наиболее тяжелом контингенте - на больных с органическими поражениями спинного мозга [Коган О. Г. и др., 1975].

Следующим важным принципом системного подхода в сексопатологии является принцип индивидуализированной комплексности. Лечение сексуальных расстройств должно быть комплексным по существу, т. е. учитывающим все компоненты заболевания, и направленным не только на стержневой синдром, но и на сопутствующие синдромы, без воздействия на которые нельзя добиться нормализации нарушенных функций. При составлении плана лечебных воздействий следует прежде всего проанализировать совокупность причинных факторов и добиться устранения всех продолжающих свое действие болезнетворных влияний, обеспечив этиологический характер лечения. Лечение половых расстройств должно также строиться с учетом специфических механизмов выявленных синдромов и их взаимодействия (синдромотаксиса).

При лечении половых расстройств следует учитывать динамику развития патологической структуры и соответственно выделять его этапы. Этапность лечения сексологических расстройств определяется динамическим характером диагностики большинства их форм, что может быть иллюстрировано одним из самых частых примеров - жалобами на ускоренную эякуляцию. В подобных случаях нужно прежде всего убедиться, что ускорение эякуляции является истинным: если расстройство диагностируется как мнимое ускорение, обусловленное первичной аноргазмией у жены, лечебная тактика требует устранения аноргазмии на первом этапе и может потребовать корригирующей психотерапии на втором этапе. Разновидностью этого же синдрома является отсутствие оргазма у женщины с пробудившейся сексуальностью при недостаточной длительности копулятивных фрикций (EPR), в результате чего к моменту наступления у мужчины эякуляции (с последующей детумесценцией) нервно-сексуальное возбуждение у женщины не достигает того критического уровня, на котором возникает оргазм. В основе наблюдающейся дисгармонии чаще всего лежат неосведомленность мужчины и недопонимание им психосексуальных особенностей женщины, недооценка роли подготовительной и заключительной фаз коитуса, важности для женщины "музыки слов", качественной мелодии интимного сближения. Основным методом нормализации сексуальных расстройств в этих случаях является соответствующий инструктаж.

Если же ускорение эякуляции является абсолютным (EPA-I), но отмечается только после периодов вынужденного воздержания (например, у моряка после возвращения из рейса), приходится в первую очередь предполагать наличие постабстинентного ускорения эякуляции, обусловленного тем, что интервалы между сношениями непомерно длительны и не соответствуют высокой индивидуальной потребности обследуемого, определяемой его молодым возрастом, сильной половой конституцией и благоприятными условиями жизни (третий клинический вариант мнимых сексуальных расстройств с неадекватной личностной реакцией на физиологические колебания сексуальных проявлений). Решающим аргументом, подтверждающим диагностику этой формы, является полная нормализация длительности сношения в результате установления достаточно высокого уровня половой активности. Для холостого мужчины брак представляет в этих случаях лучшую лечебную рекомендацию.

Если же нормализация ритма не снимает феномена ЕРА, приходится выходить за диагностические рамки мнимых сексуальных расстройств: сексуальная абстиненция, порождающая мнимую форму ускоренной эякуляции, если периоды абстиненции затягиваются, может утратить свой невинный характер, и в подобных случаях с установлением регулярных половых отношений, соответствующих индивидуальной потребности пациента, полная нормализация может и не наступить - длительная абстиненция, порождающая irritationes frustranae, способствует развитию "молчаливого" простатовезикулизма, застойного или хронического простатита. Наличие в анамнезе таких патогенных факторов, как сексуальные фрустрации, петтинг, coitus interruptus и т. д., дает основание даже при отсутствии объективных данных, получаемых при ректальном или лабораторном исследовании, предполагать начинающееся урогенитальное расстройство (застойный простатит или "молчаливый" простатовезикулизм). В этих случаях требуется незамедлительное и настойчивое урологическое лечение (в основном массаж предстательной железы).

В ряде случаев, однако, ни нормализация ритма половой активности (позволяющая отдифференцировать абстинентную форму), ни урологическое лечение (позволяющее отдифференцировать наличие урологического расстройства) уже не дают положительных терапевтических результатов. В таких случаях приходится предполагать, что благодаря наличию обширных нервных связей предстательной железы и plexus prostaticus с сегментарными нервными механизмами раздражения, вызываемые в предстательной железе и прилежащих образованиях незначительными механическими, воспалительными или даже сосудистыми (например, застойными) изменениями, могут иррадиировать на церебральные центры, принимающие участие в регуляции половых функций. Рассматриваемая патологическая импульсация ирритативных очагов в предстательной железе при определенной интенсивности и длительности в силу пластичности, свойственной высшим уровням нервной системы, может стойко фиксироваться, воздействуя на пороги возбудимости эрекции и эякуляции. Подобная фиксация симптомов, вызванная на первых этапах патологическими изменениями в соматических образованиях, а затем приводящая к выработке стойких энграмм в центральной нервной системе, обозначается как синдром вторичной патогенетической титуляризации. После формирования этого синдрома ликвидация очага на периферии, в соматическом органе, уже не приводитт к снятию патологической симптоматики; в рассматриваемом частном случае предстательная железа как таковая может быть соматически приведена к исходному состоянию, однако нарушения баланса между непосредственно с ней связанными и более отдаленными иннерваторными сеггментами, порожденные в разгаре патологического процесса, могут персистировать. Совершенно очевидно, что для ликвидации этих вторичных нервных нарушений требуются иные лечебные средства, соответствующие характеру поражения. Таким лечебным средством является хлорэтиловая блокада. Тот же метод лечения хлорэтиловыми блокадами становится патогенетическим в случаях применения при первичной патогенетической дезинтеграции, в основе которой лежит поражение высших кортикальных регуляций мочепузырных и половых функций, или синдром ПЦД.

Синдром ПЦД имеет с тремя другими формами, при которых часто наблюдается изолированное ускорение эякуляций (невроз ожидания, общие неврозы и неврозоподобные состояния), одну общую черту: основным субстратом поражения при всех этих формах является кора головного мозга. Однако в основе синдрома ПЦД лежат нейродинамические нарушения, первично развивающиеся в пределах проекционных кортикальных полей, на уровне которых осуществляются интеграции, происходящие либо за порогом, либо на пороге сознания и не порождающие глубокой эмоциональной вовлеченности. В противоположность этому при психогенных формах психическая травма, ранящая самолюбие и затрагивающая особо чувствительные стороны личности, предшествует развитию расстройства и является основным этиологическим фактором, формирующим тот патологический комплекс, который и определяет всю клиническую картину. И наконец, расстройства эякуляции при общем неврозе наблюдаются в тех случаях, когда картина невроза вызывается факторами, не связанными с сексуальной сферой; чаще всего это грубые нарушения элементарных гигиенических требований (систематическое недосыпание, изнурительная работа без выходных дней и т. д.), конфликтные ситуации на работе, обострение взаимоотношений с родственниками и т. д. В данном случае расстройство обычно проявляется общеневротическими расстройствами (раздражительность, утомляемость, трудность сосредоточения, головная боль, расстройства сна и т. д.), и лишь впоследствии на этом фоне выявляются нарушения сексуального характера. Основной лечебный метод при обеих рассматриваемых формах - психотерапия, вспомогательный - медикаментозное лечение. Несвоевременная терапия, так же как и запоздание с урологическим лечением, может привести к формированию синдрома вторичной патогенетической дезинтеграции и потребовать применения хлорэтиловых блокад, а запоздание применения последних может вызвать наслаивание исключительно психогенных расстройств (чаще всего невроза ожидания, обусловленного систематической психосексуальной травматизацией со стороны женщины) и потребовать трехэтапного лечения: на первом этапе - санации предстательной железы при посредстве комплекса местных урологических манипуляций (вплоть до прижигания грануляций), медикаментозных воздействий (антибактериальные средства, при необходимости - препараты, изменяющие местную реактивность) и физиотерапевтических мероприятий (ректальная диатермия или грязелечение); на втором этапе - проведения хлорэтиловых блокад; на третьем этапе - специфической психотерапии (гипнотерапия, аутогенный тренинг и др.).

Разумеется, что лечение половых расстройств должно отличаться высоким профессиональным уровнем. Профессионализм лечения половых расстройств предполагает понимание той роли, которую в структуре любого сексуального расстройства занимают изначальные или вторичные деформации личности, что определяет значение в сексологической практике активирующей психотерапии и недопустимость проявлений диагностического и терапевтического редукционизма, т. е. стремления сводить решение сложных клинических задач к трафаретным схемам. Наиболее частой формой терапевтического редукционизма является рецептомания - глубокая убежденность в волшебной силе магического рецепта. Анализ проявлений рецептомании у больных позволяет выделить как положительные, так и отрицательные стороны наблюдаемого феномена. С одной стороны, предварительная эмоциональная убежденность в том, что лечебная пропись обязательно поможет, формирует соответствующую установку и выступает в роли мощного союзника врача, потенцирует лечебное действие медикаментозного средства, с другой - сообщает это действие прописи, им по существу не обладающей. Отрицательной же стороной рецептомании пациента являются своеобразный паралич активности, отсутствие готовности систематически противостоять болезни, целенаправленно изменяя привычные формы своего поведения путем избавления от укоренившихся неправильных стереотипов, поддерживающих или создающих патологическое состояние, и формирования новых, способствующих саногенезу действий.

В противоположность рецептомании пациента рецептомания врача проявляется только отрицательно, лишая специалиста возможности не только проводить индивидуализированную психотерапию, но и соблюдать элементарные правила медицинской деонтологии. Любой вид психотерапии требует как квалификации, так и усилий. Самая, казалось бы, простая ее разновидность - рациональная психотерапия - представляет антипод холодного рассуждательства - необходимо не только вскрыть каузальный генез, но и убедить больного, заставить его поверить врачу, принять его доводы не чисто логически, но глубоко эмоционально. Без этого психотерапевтический сеанс не будет иметь того внутреннего последействия в самом больном, без которого нет и не может быть избавления от невроза или невротической отягощенности, сопровождающей любое заболевание. И все это требует усилий.

Наилучшим помощником в деле искоренения рецептомании является динамика наблюдения; врач должен убедиться на конкретном клиническом наблюдении, что у больного с хроническим простатитом даже после санации предстательной железы, достигнутой применением медикаментозных и физиотерапевтических средств и объективно подтвержденной динамикой пальпаторных и лабораторных данных, функциональное улучшение отсутствует, и положительный лечебный результат наступает лишь после психотерапии.