4.4.2. Различные клинические типы мастурбации и их семиологическое значение

На современном этапе развития сексологии попытки уяснения семиологического и патогенетического значения мастурбации (при употреблении этого понятия в качестве единого термина, соответствующего какому-то одному проявлению) без дифференцирования качественных типов мастурбации являются анахронизмом и не могут объяснить сути целого ряда сексологических явлений, т. е. уже нельзя говорить о мастурбации, а нужно говорить о мастурбациях.

1. Фрустрационная псевдомастурбация - манипуляции на половых органах, эффект которых ограничивается появлением эрекций и не приводит ни к эякуляции, ни к оргазму (сенситивные проявления не выходят за рамки Wollust).

2. Ранняя допубертатная мастурбация. Критериями ее служат раннее начало (не менее чем за год до пробуждения либидо, чаще всего в возрасте до 10 лет), а также наличие в большинстве случаев диссоциации между эякуляцией и оргазмом. Как правило, диссоциация (оргазм без эякуляции или эякуляции без оргазма) наблюдается лишь в начальном периоде и затем сменяется установлением обычного физиологического стереотипа.

3. Мастурбация периода юношеской гиперсексуальности. Для нее характерно начало после пробуждения либидо в возрасте не ранее 10 лет, обычно после первых поллюций (если поллюции не предшествовали первому мастурбаторному акту, вспомогательным критерием служит отсутствие диссоциации между эякуляцией и оргазмом)

4. Заместительная (викарная) мастурбация отличается от предыдущей более поздним началом (обычно после 20 лет) и всегда после начала половой жизни.

5. Персевераторно-обсессивная мастурбация характеризуется независимо от ее инициального типа чертами навязчивости. В то время как другие типы мастурбации по прошествии нескольких лет либо прекращаются, либо изменяют типовую принадлежность, в этой группе больные продолжают мастурбировать даже после вступления в брак. В наиболее тяжелых случаях мастурбация этого типа практикуется при отсутствии либидо, эрекций и оргазма. Так, один из больных, страдающий шизофренией, жаловался: "Желания никакого нет, оргазм сперва притупился, а затем и совсем исчез... радости от этого не испытываю никакой; зачем мне все это - не знаю, а остановиться не могу".

6. Подражательная мастурбация отличается тем, что мастурбаторные акты никогда не совершаются наедине, по собственной инициативе.,

Вот типичный рассказ одного из больных: "Когда я учился в пятом классе, на большой перемене ребята собирались в уборной, выстраивались в ряд и начинали онанировать "на высадку". Кто вылетал последним, тот считался победителем. Я всегда был бессменный чемпион, потому что у меня семяизвержение или совсем не происходило, или происходило позже всех. Что при этом испытывал? Так, легкое щекотание..." Вне школы он никогда не мастурбировал.

По интенсивности все виды мастурбации можно разделить на: а) умеренную (не чаще 2-3 раз в неделю), б) условно-эксцессивную (с периодами ежедневной, но однократной мастурбации), в) безусловно эксцессивную (несколько онанистических актов в сутки)

Как показывает табл. 13, при всех видах половых расстройств наиболее частым типом является мастурбация периода юношеской гиперсексуальности: встречаясь в среднем у 72,9% мастурбировавших, она представлена наименьшими цифрами при расстройствах нейрогуморальной составляющей (64,3%) и самыми высокими цифрами при мнимых сексуальных расстройствах (78,2%)

Таблица 13. Основные типы мастурбации при различных формах половых расстройств (в процентах)

Вторым по частоте типом мастурбации является ранняя допубертатная мастурбация, отмеченная по обобщенным данным всех клинических групп в 10,6% случаев. Среди половых расстройств этот тип мастурбации реже встречается при мнимых сексуальных расстройствах (8,7%) и чаще - при расстройствах эякуляторной составляющей (15,6%). Последний факт может свидетельствовать о патогенном влиянии ранней мастурбации на состояние простаты. В отличие от этого при мнимых сексуальных расстройствах (представляющих собой самую благоприятную клиническую форму, наиболее приближающуюся к норме) наиболее часты случаи мастурбации периода юношеской гиперсексуальности.

Третьим по частоте типом является фрустрационная псевдомастурбация, на долю которой по обобщенным данным приходится 6,1%. Из различных видов половых расстройств эта разновидность чаще встречается при поражениях нейрогуморальной составляющей (11,5%). Факт этот весьма показателен и полностью согласуется с современными представлениями о механизме нейрогуморальных расстройств, свидетельствуя о том, что у значительной части больных этой клинической группы местные онанистические манипуляции не могут вызвать эякуляцию. По существу эту цифру - 11,5% - следовало путем соответствующего пересчета суммировать с цифрой 45,7%, характеризующей количество больных рассматриваемой группы, которые никогда не мастурбировали. В практике же сексологического обследования, производя сбор анамнестических сведений, следует так ставить вопросы, чтобы иметь возможность идентифицировать рассматриваемый тип, ибо семиологическое значение факта отсутствия эякуляции и оргазма при попытках мастурбации не только не уступает, но даже превосходит значение того факта, что обследованный никогда не мастурбировал, ибо полное отсутствие мастурбации может быть обусловлено другими, внешними, привходящими обстоятельствами.

Четвертое место по частоте занимает заместительная (викарная) мастурбация, на долю которой приходится 5,8%. Этот тип мастурбации чаще всего отмечается при поражениях нейрогуморальной составляющей (10,2%) и мнимых сексуальных расстройствах (7,6%). Заметное превалирование рассматриваемого типа в группе нейрогуморальных расстройств, на первый взгляд, может показаться парадоксальным. Однако кажущаяся парадоксальность этого факта объяснима при учете следующих обстоятельств. Во-первых, основной идентификационный критерий данного типа - позднее начало - полностью согласуется с проявлением, характерным для ряда частных клинических форм этой группы расстройств, а именно с задержкой большинства половых феноменов, начиная с пробуждения либидо. Во-вторых, у ряда больных с умеренным поражением нейрогуморальной составляющей после начала регулярной половой жизни отмечаются несомненные признаки стойкого повышения уровня половой активности, проявляющиеся в улучшении ряда функциональных показателей: усилении ослабленных до этого эрекций, что по прошествии определенного периода регулярных половых отношений обеспечивает незатрудненный интроитус; нормализации длительности копулятивной стадии (при этом в случаях ejaculatio praecox длительность фрикций возрастает, а в случаях eiaculatio tarda - сокращается); радикальном изменении характера абстиненции (от тотального к парциальному, что проявляется ночными поллюциями, которые до этого отсутствовали) и т. д.

Персевераторно-обсессивная мастурбация, на долю которой в общем среди всех обследованных приходится 2,1%, отмечена только при расстройствах психической составляющей (5,2%).

И наконец, подражательная мастурбация, составляющая 1,4% среди обследованных больных, чаще отмечается при расстройствах нейрогуморальной составляющей (3,2%). С учетом идентификационного критерия этот тип мастурбации по своему семиологическому значению во многом равнозначен отсутствию мастурбации, и соображения, высказанные в отношении обобщенно-групповой принадлежности фрустрационной псевдомастурбации, в известной мере относятся и к данному типу.

Отдельную графу в той же табл. 13 занимают особые случаи мастурбации, не поддающиеся классификации (1,1%). В качестве примера такого рода случаев может быть названа мастурбация, начатая по рекомендации врача (для избавления от энуреза).

Т. Бостанджиев (1977) предлагает укрупненную группировку названных типов: 1) физиологическая мастурбация - типы 3 и 4, не требующие никаких лечебных мер; 2) симптоматическая мастурбация - типы 2 и 5, где необходимо лечебное воздействие на причины, провоцирующие мастурбацию; 3) псевдомастурбация - типы 1 и 6, требующие не лечебных, а воспитательно-корригирующих мер.

Оценивая в каждом случае семиологическое значение мастурбации, очень важно установить обстоятельства первой в жизни эякуляции. Наиболее частыми источниками первой эякуляции во всех обследованных группах (см. табл. 12) являлись ночные поллюции и мастурбация (соответственно 43,3 и 41,3% при клинических синдромах и 49 и 45% при условной норме). При этом нельзя не заметить, что эти группы четко разделяются на два типа: первый - с преобладанием ночных поллюций (сюда входят лица с условной нормой, со всеми видами сексуальных расстройств и нейрогуморальными синдромами) и второй - с преобладанием мастурбации в качестве источника первой эякуляции (с синдромами расстройств психической и эякуляторной составляющих). Поскольку же наиболее четкое расхождение выявляется в подгруппе лиц с расстройствами психической составляющей и преобладанием эндогенных факторов (57,6% - мастурбация и 36,1% -ночная поллюция), в дополнение к высказанному предположению о специфическом патогенном влиянии ранней допубертатной мастурбации на формирование нарушений эякуляторной составляющей встает вопрос о наличии и характере взаимных связей между мастурбацией и расстройствами психической составляющей.

Определенный материал для суждения представляют результаты клинико-физиологического анализа патогенетических механизмов дебютантной формы импотенции у больных с нулевым значением IV показателя СФМ (т. е. случаев, в которых больному никогда не удавалось осуществить половой акт) Как показало это исследование (1972), в основе патогенеза дебютантных форм импотенции лежит нарушение обоих структурных блоков функциональной системы (по П. К. Анохину) - аппарата афферентного синтеза и аппарата акцептора результата действия. Так, например, была выявлена функциональная недостаточность важного компонента аппарата афферентного синтеза - подсистемы памяти, которая включает в себя не только энграммы событий, уже имевших место в прошлом, но и элементы вероятностного прогнозирования, моделирования алгоритмов опережающего характера, т. е. предварительного построения целенаправленных поведенческих реакций. В критической фазе, лежащей на стыке пубертатного и переходного возрастных периодов полового развития, каждый молодой мужчина, осуществляя первый половой акт, еще не располагает личным опытом и опирается только на более или менее расплывчатые представления вероятностного характера, и при этом очень часто возникает коллизия между инерцией акцептора результата действия, стойко зафиксировавшего иннерваторные последовательности, порожденные мастурбаторной практикой пубертатного периода, и тем новым акцептором действия, который экстренно формируется при радикальном изменении условий благодаря включению сильнейшего комплекса натуральных воздействий при попытке реализации полового акта с женщиной. Здесь арсенал психоневрологического обеспечения индивидуума подвергается испытанию по всему диапазону, от таких элементарных свойств, как сила, уравновешенность и лабильность нервных процессов, до психологических особенностей личности, включающих морально-этические оценки. Значительная часть больных этой группы характеризовалась чрезмерной склонностью к абстрактно-логической переработке впечатлений в ущерб непосредственно-чувственному восприятию окружающего, что придавало их переживаниям и действиям столь чуждую сексуальной сфере интеллектуалистичность.

Несомненен факт наиболее широкой распространенности мастурбации в группе лиц с расстройствами психической составляющей. Как показывает табл. 14, именно у лиц этой группы мастурбация наблюдается чаще, чем в группе с условной нормой. При этом 82% составляют формы с преобладанием эндогенных факторов.

Таблица 14. Частота мастурбации при различных видах психогенных половых расстройств и в группе, представляющей условную норму (в процентах)

Приведенные данные убедительно свидетельствуют о том, что при ряде психических нарушений, включающих разнообразные формы (от реактивных состояний до шизофрении), мастурбация является вторичным симптомом, т. е. признаком основного болезненного процесса. Из этого не следует, однако, что семиологическая оценка мастурбации так уж проста. Например, нельзя сказать, что в отношении частоты мастурбации поражение психической составляющей выступает как антипод поражения нейрогуморальной составляющей и что норма лежит между ними. Хотя приведенная формулировка правильна в общих чертах, она нуждается в оценке Других обстоятельств первой эякуляции и (или) определении как клинического типа инициальной мастурбации, так и возможных изменений этого типа в ходе заболевания.

Так, в группе с поражением нейрогуморальной составляющей наблюдается наиболее высокий процент отсутствия мастурбации (см. табл. 14). Однако данный вариант по сравнению с другими синдромами характеризуется и наиболее высоким процентом отсутствия эякуляций и наступления первой эякуляции при коитусе (см. табл. 12). Второй вариант поражения нейрогуморальной составляющей, когда имели место истинные или мнимые мастурбации, характеризуется самым высоким процентом последних, а также викарной и подражательной мастурбации (см. табл. 13). Кроме того, при обоих вариантах отмечаются длительные периоды тотальной абстиненции.

Сравнивая семиологическое значение различных типов мастурбации, следует прежде всего отметить, что самый распространенный тип - мастурбация периода юношеской гиперсексуальности - в диагностическом плане представляет наименьшую ценность, так как встречается не только при всех сексопатологических синдромах, но и в норме и может как прекратиться с началом половых отношений, так и фиксироваться с переходом в персевераторно-обсессивный тип. В противоположность этому все остальные типы мастурбации отличаются более или менее выраженной специфичностью, а персевераторно-обсессивный тип даже патогномоничен для поражения психической составляющей.

Если учитывать роль патогенетического фактора и обозначить мастурбацию знаком "М" в треугольнике, основное заболевание знаком "ОЗ" в двойном прямоугольнике, а сексологическое нарушение знаком "СН" в прямоугольнике, схема 1 отразит большинство случаев фрустрационной, подражательной и персевераторно-обсессивной, а также часть случаев викарной мастурбации.

Если подтвердится предположение о патогенном влиянии ранней мастурбации на состояние предстательной железы, большинство случаев ранней допубертатной мастурбации уложится в схему 2:

Поскольку ранняя допубертатная мастурбация нередко возникает на почве преморбидного психопатологического отягощения в соответствии со схемой 1, приводимая структура приобретает более сложный вид:

Так как осознание сексуального дефекта или его усугубления вызывает развитие реактивного состояния, что приводит к утяжелению основого психопатологического синдрома, структура претерпевает дальнейшее развитие:

Следует учитывать, что непосредственно сам факт мастурбации может вызвать реактивные нарушения, даже при полном отсутствии сексологических расстройств (схема 3)

Этот последний вариант необходимо учитывать при оценке даже таких патогенно нейтральных типов мастурбации, как заместительная и субэксцессивная мастурбация периода юношеской гиперсексуальности, учитывая, что большинство мужчин, если случается любой срыв в сексуальном плане (чаще всего ситуативный), относят этот срыв к патологии, обусловленной "грехами молодости"