Глава девятая. Профилактика неврозов

Тот прогресс, который сделан нами за последние годы в деле понимания сущности неврозов и их этиологии, сказывается на их профилактике даже гораздо больше, чем на терапии; можно сказать, что мы достигли той ступени, на которой можно без всякого преувеличения утверждать, что в большинстве случаев удается окончательно предотвратить возможность развития невроза, если только проявить соответственное внимание. Очевидно, что это особенно важно для практического врача, и не только потому, что у него больше всего возможностей действовать в направлении профилактики и больше всего ответственности, но и потому, что применение целого ряда необходимейших мероприятий, и к счастью как раз даже самых важных, совершенно не требует никаких специальных познаний в области клинической психологии.

В этой проблеме существуют три важные стороны: индивидуальная гигиена, общественные учреждения и воспитание. Что касается первой из них, то, после всего сказанного, мне мало остается добавить. Возьмем «актуальные неврозы»: здесь следовало бы стремиться насколько возможно избегать тех специфических факторов, о которых мы уже говорили; в особенности надо избегать их тем лицам, которые предрасположены к неврозу вследствие некоторых уклонений в ходе их развития, сказывающихся часто в незначительных, не являющихся ярко патологическими, проявлениях (странности в характере, инадекватные эмоциональные реакции и т. д.). Что касается тех лиц, которые с самого начала предрасположены к развитию у них «психоневроза», то их следовало бы предостеречь, чтобы они не ставили себя в условия, в которых они могли бы подвергнуться действию таких факторов и ситуаций, к которым они не могут приспособиться. Невозможно перечислить порознь все эти факторы и ситуации, и не только потому, что они в разных случаях весьма различны, но и потому, что для понимания многих из них требуется подробное знание особенностей психического развития данного индивидуума и такая же детальная оценка всех слабых мест его способности к сопротивлению.

Я приведу сейчас простой пример общего характера. Несмотря на то, что общее мнение придерживается обратного, мы утверждаем, что брак рискованное дело для каждого невротика, и думаем, что совет вступать в брак, от которого нередко ждут излечения невроза, лишен во многих случаях всякой научной обоснованности. В супружеской жизни могут возникнуть такие ситуации, которые с трудом перенесет без всякого вреда и человек с крепкой и уравновешенной нервной и психической конституцией, так что невротик (будь то мужчина или женщина) очень серьезно рискует, подвергаясь возможности всех тех травм, с которыми обычно связана семейная жизнь. Результат может быть и очень хорошим, чаще однако последствия бывают неблагоприятны или даже злосчастны, и во всяком случае всегда чрезвычайно трудно учесть что либо заранее. Но это конечно относится исключительно к тем пациентам, которые не проделали соответственного лечения.

Обсуждение связи между формами социальной жизни и неврозами могло бы дать материал для целой книги, так что мне придется ограничиться здесь двумя, тремя замечаниями общего характера. Становится все яснее, что опыт, приобретенный благодаря исследованиям медицинской психологии, в будущем будет учитываться каждым, кто захотел бы составить себе правильное суждение о различных социальных проблемах. Очень может быть, что наше теперешнее понимание еще недостаточно глубоко, чтобы дать возможность с легкостью строить обобщения; но врач-психолог все таки несомненно вынужден правильно оценивать значение известных сторон этих проблем, которыми слишком часто совсем пренебрегают. Так врач-психолог мог бы доказать, напр., что несчастный брак может иметь очень вредные последствия для развития тех детей, которые появились бы на свет (этот момент должен иметь значение в вопросе о разводе); что половое воздержание, если оно длится неопределенно долго, может иметь серьезные последствия, в особенности для людей с определенным предрасположением; что это заблуждение, когда думают, что брак автоматически спасает от всех бед безбрачия (для многих людей оба эти состояния одинаково тяжелы); что невозможно навязывать людям, не нанося им серьезного ущерба, единой морали и одинакового образа жизни, так как установление единой и застывшей нормы для аффективной и инстинктивной сферы было бы такой же несообразностью и таким же насилием над фактами, как если бы это произошло в сфере интеллектуальной, в сфере жизни духовной.

Легче всего можно работать профилактически в наше время в области воспитания (См. «Papers on Psychoanalysis», гл. 34-37), так как выводы медицинской психологии относительно воспитания очень важны, и их нетрудно на практике претворить в жизнь. Я беру только два таких, имеющих педагогическое значение, вывода, чтобы обсудить их несколько подробнее: о необходимости избегать слишком раннего полового возбуждения, с одной стороны, и слишком сильного вытеснения с другой. Что касается первого, то результаты психоаналитических исследований сводятся прежде всего к утверждению, что возникновение этого возбуждения возможно вследствие таких обстоятельств, на которые обычно не принято обращать внимания, и что подобное возбуждение оказывает огромное влияние на все дальнейшее развитие ребенка. Выяснилось, что приятные ощущения совершенно определенно выраженного сексуального характера можно возбудить у ребенка в гораздо более раннем возрасте, чем принято думать, и так как они обычно направлены на родителей - задолго до того времени, когда ребенок узнает, что существует большая разница между родственниками и остальными людьми в отношении возможности делать их предметом сексуального интереса - то они часто подготавливают пути для развития в дальнейшем бессознательных фиксаций и моральных конфликтов, оказывающихся затем в центре процесса развития невроза. Подобные приятные ощущения могут вызываться вследствие чрезмерной нежности и ласк родителей, при слишком преувеличенных заботах о чистоте и опрятности ребенка - и, то и другое часто бывает следствием невротического предрасположения матери, далее, если ребенку позволяют привыкнуть заглушать в себе все неудовлетворенные желания и всякое неудовольствие при помощи доставления себе удовлетворения ритмическими сосательными движениями. Неправильно также допускать, чтобы ребенок спал вместе с другими детьми или со взрослыми, даже в том возрасте, когда это считается не имеющим никакого значения. Наконец, самой частой причиной является то, что ребенок становится свидетелем полового акта, значение которого может остаться для пего пока что неясным, но что, однако нисколько не мешает тому, чтобы это впечатление оставило неизгладимый след в его душевной жизни. Врач, уяснивший себе все значение этих моментов, может дать ряд простых, но весьма ценных советов родителям, и эти советы часто могут предотвратить заболевание, причиняющее массу страданий и длящееся много лет. А вот еще пример: во многих случаях ночных страхов (pavor nocturnus), являющихся первыми признаками тяжелого невроза, можно принести облегчение, если просто руководствуясь выше указанной точкой зрения, обратить внимание, где ночью спит ребенок.

Второе требование: о необходимости избегать слишком сильного вытеснения основывается на понимании того, что при развитии психоневрозов очень важную и даже существенную роль играют преувеличенные реакции на сексуальные переживания в детском возрасте: те реакции, которые проявляются в форме слишком сильного чувства виновности, страха, стыда и раскаяния. Это одна из самых серьезных причин для требования совершенно иного, чем практиковавшийся до сих пор, способа ознакомленья детей с явлениями этого рода. Те линий, которых следовало бы держаться при этом родителям, чрезвычайно просты. В большинстве случаев не требуется никаких разъяснений, пока ребенок сам, совершенно спонтанно, не начнет спрашивать, да и тогда тоже исключительно постольку, поскольку он спрашивает, при чем конечно необходимо считаться с уровнем его понимания. У большинства нормальных детей такое постепенное разъяснение распределится на период времени от третьего до шестого года. Приступать к такому разъяснению в возрасте после шести лет будет уже слишком поздно: не получив ответа от взрослых на свои вопросы, ребенок к этому времени уже успевает создать себе свои собственные теории и фантазии; мать, правда, обыкновенно, ничего о них не знает, и в следующие годы они обычно отступают на задний план и забываются, но все таки они продолжают косвенным образом оказывать большое влияние на развитие душевной жизни ребенка. Ни при каких условиях не следует давать ребенку ложных сведений о предметах этого рода и слишком уже явно замалчивать эту тему. Следует вести себя так, чтобы у ребенка было свободное и естественное отношение к этим вопросам: это достигается не столько положительными, ставящими себе такую цель, усилиями матери, сколько старанием избегать всякого запугивания в этом отношении, могущего вызвать в ребенке чувство, что дело идет о чем то неприличном.

Как ни просты эти положения, мне все же известно, как трудно заставить с ними согласиться. Единственное откровенное мнение, которое обычно приходится слышать о половом вопросе, это подчеркивание опасности и неприличия мыслей или даже поступков, относящихся к этой теме. Модное течение в защиту «сексуального просвещения в школе», словно эпидемия, захватившее все цивилизованные страны, придает слишком уже значительный характер моменту предостережения детей от опасностей: оно подчеркивает тем самым отрицательную, а не положительную сторону проблемы. Приходится ожидать, что возможные благоприятные результаты этого движения будут уравновешены его вредными сторонами, в деле же борьбы с неврозами движение это конечно бессильно и роли не играет. Невроз является той ценой (и при том далеко не всей ценой), которой общество платится за свое лицемерие, за интеллектуальную и моральную сбивчивость своих понятий.

В заключение я хотел бы коснуться еще одного момента, по отношению к которому родители не являются бессильными: я имею в виду те опасности, которые возникают для ребенка, если он воспитывается исключительно в среде людей взрослых. Многочисленные наблюдения Брилля (Brill) и других авторов показали, что большинство единственных в своей семье детей со временем заболевает неврозом, равно как и дети, к которым родители относятся лучше, чем к другим, которые являются любимцами родителей. Единственно естественной и здоровой средой для ребенка является общество других детей, и если обстоятельства не позволяют создать такую среду для ребенка в родительском доме, то надо искать других способов для осуществления этой задачи.