А. Физиологические методы

В середине прошлого столетия и во второй его половине, в те времена, когда решения всех медицинских проблем принято было. всюду и везде ожидать от патологической анатомии, существовало обыкновение прежде всего обращать внимание на физические проявления истерии; существовала надежда, что исходя из этих физических проявлений, скорее, чем как либо иначе, удастся найти локализацию тех болезненных изменений, о существовании которых строились те или иные гипотезы. Так, например, паралич или тремор верхней конечности считали возможным объяснять, как следствие понижения или, наоборот, повышения деятельности кортикального центра для движений руки, несмотря на то, что при наличии этих фактических симптомов можно было с той же легкостью предположить, что существует поражение плечевого сплетения. То обстоятельство, что несмотря на все усилия не удалось открыть каких либо микроскопических изменений в этих центрах, предпочли объяснить несовершенствами микроскопического метода (а не недостаточной доказанностью самого предположения о существовании подобных изменений) и перейти к дальнейшему предположению, что изменения эти слишком незначительны, чтобы дать какие либо проявления, кроме чисто функциональных. Памятником этой фикции является выражение «функциональное нервное расстройство»; выражение это представляется устаревшим для нашего времени, но все же продолжает употребляться во многих медицинских учебниках и даже в некоторых специальных руководствах по неврологии.

Новые данные, полученные нами за последние тридцать лет в связи с исследованиями об истерии, само собой разумеется, повели к тому, что теория эта, отличающаяся такой простотой, оказалась оставленной; что же касается лечебного метода, связанного с этой теорией, то мы займемся его рассмотрением исключительно по той причине, что метод этот в настоящее время является все еще и оффициально признанным и чаще всего рекомендуемым; надо сказать, что иногда и действительно с его помощью удается добиться хороших результатов, только успехи эти создаются совсем не таким образом, как это думали вначале.

Классический пример образца физиологической терапии - известный способ лечения но Вейр-Митчеллю (Weir-Mitschell); способ этот проделал довольно любопытную эволюцию. Из четырех элементов, из которых слагается это лечение, - а именно: усиленного питания, массаж (с применением или без применения электрического тока), изоляции и постельного режима - только два последние более всего известны в настоящее время, сам же Митчелль, как показывает уже заглавие его книги («Fat and Blood and How to Make them»), придавал главное значение фактору откармливания и считал другие моменты имеющими подчиненное значение. Исходным пунктом служили две предпосылки: первая, что истерическое заболевание зависит от неправильной и неравномерной функции некоторых мозговых клеток; вторая, что причину этой неправильности следует искать в недостаточном питании этих клеток. И вот, имея в виду оба эти предположения, и пытались устранить заболевание путем систематического поднятия питания больного. Митчелль сам считал, что постельный режим не имеет какого либо особого значения для этого лечения; но все таки он стал в конце концов назначать постельный режим, отчасти потому, что этот режим благоприятствовал откармливанию, частью же по чисто практическим соображениям, чтобы облегчить себе работу пользования очень большого числа больных, приезжавших к нему издалека. Но он всегда смотрел на постельный режим, как на неизбежное зло, и настаивал на том, чтобы он длился не больше шести недель; почти иронически звучит то обстоятельство, что его метод лечения завоевал себе известность под названием «лечения покоем». Но и массаж и лечение электричеством также имели первоначально второстепенное значение, как вспомогательные средства при лечении откармливанием и покоем.

Но самым важным моментом всей этой терапии - если отвлечься от личности врача - оказалась, как выяснилось в дальнейшем, изоляция больного. Вполне очевидно, что действие этой меры чисто психическое; оно во многих случаях бывает очень благоприятным и обусловливается конечно временным выключением вызывающих или поддерживающих болезненное состояние неблагоприятных социальных моментов. В других же случаях, наоборот, изоляция больного имеет самые дурные последствия, какие только можно себе представить; так, напр., больной получает еще больше возможности заниматься бесполезным самонаблюдением и ипохондрическими мудрствованиями, а между тем его заставляют отказаться от деятельности среди людей и связанных с ней интересов, что отнимает у него последнюю возможность какого либо реального использования тех противоборствующих стремлений, которыми заполнен его внутренний мир.

Но еще более решающую роль играет в этом лечении личность врача и его психическое воздействие на пациента. В настоящее время мы знаем, что благоприятные результаты, которых удавалось достичь с помощью методов Вейр-Митчелля в некоторых случаях, надо отнести исключительно за счет фактора внушения, за счет влияния личности врача (это фактор, которым в дальнейшем мы будем еще подробно заниматься); понимание этого механизма объясняет нам, почему этот метод применялся столь разнообразным образом, смотря по тем людям, которые им пользовались. Сам Митчелль был человеком выдающимся, и нет ничего удивительного в том, что в известных случаях он имел успех и удачу, так что больные вылечивались. Но все таки действие этих терапевтических мероприятий оказалось очень изменчивым, к тому же очень часто лечение оказывалось безуспешным: в конце концов пришлось притти к заключению, что здесь не может быть речи о методе в смысле тех надежд, которые возлагались вначале, что это вовсе не система чисто физиологических мероприятий, которые можно было бы точно учесть во всех особенностях их действия.

Вот какие три положения можно высказать с достаточной степенью определенности и уверенности о методе Вейр-Митчелля: 1) Каждая из рекомендованных им мер уже сама по себе, без связи с прочими, в особенности в комбинации с более радикальными способами лечения может иногда давать хорошие результаты. 2) Действие этого способа лечения на больных происходит главным образом чисто психическим путем и ничем не отличается от действия других методов лечения внушением. 3) Реакция пациента на отдельные этапы и моменты этого метода лечения - начиная от электрического тока и кончая личностью лечащего врача - всецело определяется индивидуальными психическими свойствами самого больного. Представим себе ясно, какое значение имеет наше последнее положение на примере лечения усиленным питанием большими количествами молока. Одни больные пьют молоко прямо с жадностью, другие же, наоборот, только преодолев совершенно определенное отвращение: их отношение к молоку очень различно и зависит от тех представлений, которые прочно связаны у них с представлением «молоко». У пациентов последней группы это представление очень тесно связано с некоторыми вытесненными мыслями, возбуждающими в больном известную несклонность или даже отвращение: и вот его реакция на это безобидное само по себе вещество определяется этими бессознательными ассоциациями и эмоциями. Подобное физическое отвращение - мне пришлось наблюдать это на целом ряде случаев - может совершенно исчезнуть, если соответственный анализ вскроет эти соотношения и если пациент уяснит себе то, каким образом он относится не только к представлению «молоко», но и к тем находящимся в бессознательной сфере представлениям, которые связываются с этим представлением и затрагиваются в нем при виде молока. Этот пример наглядным образом доказывает нам, что механизм действия лечения по способу Вейр-Митчелля в каждом отдельном случае гораздо менее прозрачен, чем это можно было бы предположить при более поверхностном наблюдении, и что всякий прогноз о том, как пойдет лечение, совершенно невозможен без детального знания индивидуальности больного.

Если в каком нибудь определенном случае мы по тем или иным основаниям захотели бы привлечь к делу метод Вейр-Митчелля, то им, конечно, совершенно невозможно пользоваться просто и безотчетно, как каким то механическим приемом, а это, к сожалению, встречается очень часто: этот метод в таком случае следует сочетать с каким нибудь из методов душевного анализа, который дал бы врачу возможность точно следить за психическим воздействием каждого отдельного мероприятия и постоянно контролировать результаты. При таких условиях действительно каждое отдельное мероприятие может иметь в некоторых случаях значительный успех, хотя ни одно из них и не является абсолютно необходимым. Наоборот несоблюдение этого условия - как мне приходилось неоднократно наблюдать - легко ведет к неприятным последствиям для больного, напр., увеличивает возбужденное состояние, усиливает ипохондрические мысли, может вызвать даже тяжелую депрессию.

Поднятие питания и повышение веса тела больного обычно улучшает его самочувствие, вызывает чувство веры в себя, так что больной начинает производить впечатление человека, более приспособленного к борьбе с трудностями своего положения. В известных случаях, особенно у худощавых и раздражительных пациентов, лечение откармливанием, пожалуй, и не лишено оснований и может даже содействовать тому, чтобы у больного установилось более ровное и спокойное настроение. Применение же электрического тока, какой угодно силы, остается без всяких результатов, если не считать чисто психического воздействия, которого все таки гораздо лучше добиваться с помощью других способов. Гораздо полезнее массаж: он улучшает сон и благоприятно действует уже благодаря этому на общее питание, но кроме того он полезен в смысле возможности поднять кровообращение в конечностях при наличии расстройств вазомоторного характера.

Не так легко решить вопрос о тех условиях, когда к больному должна быть применена изоляция. Леви (Levy) и другие авторы вполне правильно протестовали против все еще практикующегося и до сих пор недостаточно индивидуализируемого применения этой меры; зато другие терапевтические системы, напр., метод Дежерина (Dejerine), определенно подчеркивают необходимость широкого применения этой меры и выдвигают ее на первый план. Несомненно существуют такие случаи, когда все усилия больного, направленные к тому, чтобы выздороветь, должны потерпеть полную неудачу благодаря домашней обстановке, и в подобных случаях, конечно, очень хорошо, если есть возможность, хотя бы на короткое время, удалить больного из этой обстановки. Но врач никоим образом не должен усматривать своей главной цели в том, чтобы, создавая более благоприятную обстановку, устранить все затруднения, стоящие на пути больного; напротив, он должен сделать его способным преодолеть их или же, по крайней мере, спокойно переносить их, не испытывая при этом слишком уже ненормального количества страданий. Эту точку зрения необходимо не Терять из виду, в особенности при всяком лечении на основе аналитических мероприятий. Актуальные трения и конфликты, возникающие в повседневной жизни больного, представляют в высокой степени ценный материал для врача; из этого материала врач может сделать очень ценные выводы; он может проверить на нем правильность своих предположений, при чем проверку можно произвести на этом материале с такой степенью точности и уверенности, которые совершенно недостижимы в условиях обстановки, созданной искусственно. Во всяком случае не может быть никаких сомнений в том, что изоляция больных предпринимается обыкновенно слишком легко и необдуманно. Правда, это очень удобный способ, но он по большей части ни к чему не ведет. Надо признать, что при изоляции больного часто можно констатировать некоторое временное улучшение; но если не было сделано попытки каким либо другим способом внести перемену в его душевное состояние, то больной все таки по всей вероятности даст опять рецидив, как только он попадет опять в ту обстановку, которая была ему прежде не по силам. Таким образом, изоляция ведет исключительно к тому, что и у врача и у больного создаются надежды, вся обманчивость которых выясняется при первом же соприкосновении с реальностью. Каждому врачу следовало бы поставить себе за правило побуждать каждого больного тотчас же, как только началось лечение, приступать к какому нибудь подходящему для него занятию, к какой нибудь работе, к серьезному диллетантизму в какой нибудь области, изучению чего нибудь, воспитанию в себе интереса к чему нибудь и т. д.; а на изоляцию, если иногда она и необходима, все же следовало бы смотреть всегда, как на очень нежелательную помеху, нарушающую задуманный план лечения; подобно снотворным средствам при бессоннице, изоляция должна быть последним средством, за которое мы должны браться только в случаях крайней нужды.

Как это вытекает из всего сказаннаго нами, мы вправе смотреть на меры, входящие в состав лечения по способу Вейр-Митчелля, исключительно как на полезные вспомогательные и добавочные средства; и на йесь этот метод мы не можем смотреть серьезно, как на попытку устранить болезнь, как таковую (Для господствующей в наше время неосведомленности в области медицинской психологии очень характерно, что многие профессора и по сие время продолжают сообщать с кафедры своим слушателям, что лечение по способу Вейр-Митчелля представляет собою специфический метод лечения истерии - это значит плохо подготовлять своих слушателей к тем затруднениям, с которыми им придется бороться на практике). Несомненно, что то же самое придется сказать и о всех остальных физиологических лечебных методах, которые, по большей части, правда, и не ставят себе другой цели, чем устранение симптомов. Истерическая задержка мочи может потребовать катетеризации, а бессонница - лечения холодной водой.

Встречаются случаи Anorexiae nervosae, представляющие серьезную опасность смерти от голода: в подобных случаях, конечно, невозможно отказаться от хотя бы временного применения искусственного кормления; но само собой разумеется, что это в такой же мере можно считать методом лечения истерии, как, напр., conscientious objectors (Это название было дано в Англии тем лицам, которые отказывались нести военную службу, ссылаясь на то, что этого им но позволяет совесть. К ним плохо относились вначале, их держали некоторое время в тюрьмах и т. д., но в конце концов пришлось все таки считаться с их нежеланием) от угрызений совести.

Запоры, понос, метеоризм и рвота нередко возникают в виде чисто истерических симптомов, и конечно, могут иногда временно устраняться с помощью обычных средств, предписываемых медициной в подобных случаях; то же самое надо сказать и о бесчисленных незначительных субъективных симптомах, в роде головных болей, невральгий, кашля, гетерофорий, полиурии и целой массы всевозможных других явлений. Надо отдавать себе обязательно ясный отчет в том, что применение во всех подобных случаях физических лечебных приемов (без которых подчас, к сожалению, невозможно обойтись) равносильно признанию в своем собственном бессилии, так как все эти симптомы в действительности можно удалить только одним путем; надо вскрыть их скрытый смысл и обратить на него серьезное внимание. Лечение истерических симптомов, и a fortiori самой истерии, физическими средствами можно уподобить лечению задержи мочи пункцией пузыря.

Эту аналогию можно даже развить: и в том и другом случае дело идет о временном облегчении, при чем само патологическое состояние нисколько не изменяется от этого, и в обоих случаях необходимо спешить и не откладывая оказать помощь; но истерический симптом такого свойства, что врач вынужден спешить и сразу же хвататься за физические облегчающие средства, вместо того, чтобы обратиться к тем патогенным психическим моментам, которыми он обусловлен, такой симптом мог развиться до угрожающих размеров исключительно вследствие небрежного и невнимательного лечения.

В данном контексте я хотел бы сделать еще одно очень важное замечание; я хотел бы отметить, что истерики необыкновенно часто и легко впадают в страсть к наркотикам, так что та похвальная сдержанность, с какой большинство врачей назначает снотворные, кокаин и в особенности морфий, совершенно правильна, когда приходится иметь дело с подобными пациентами.

Замечания, сделанные нами по поводу изоляции больных, вполне применимы, с соответственными незначительными изменениями, и по отношению к другим мерам: к перемене местожительства, перерывам в работе, путешествиям. Иногда, но не всегда, от этих мер наступает небольшое улучшение симптомов, однако, пациент не становится сколько нибудь более способен с большей легкостью преодолеть те задачи, работа над которыми его сломила. Врач, который советует больному предпринять путешествие, тем самым признается, что он в данном случае не способен лечить больного и не хочет даже сделать какую нибудь попытку в этом направлении; это врачебное testimonium paupertatis в любой другой медицинской специальности и было бы признано за таковое. В таких случаях невольно приходит в голову предположение (по крайней мере, о некоторых врачах), что подобный совет представляет собою исключительно выражение желания врача убрать прочь с глаз тех больных, вид которых слишком ясно говорит ему о его собственном бессилии.

Всевозможные виды так называемой рабочей терапии не приходится конечно подвергать целиком осуждению, хотя все таки и в данном случае важнейшие проблемы в лучшем случае лишь слегка затрогиваются при применении этих методов. Но все таки в них есть ценное зерно, о котором мы предпочитаем поговорить после в несколько ином контексте.