АНАЛИЗ ОШИБОК В КУРОРТНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ПРИ НАЛИЧИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ В ОРГАНАХ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Курортное лечение при новообразованиях в желудочно-кишечном тракте представляет непосредственную и наибольшую. опасность для жизни больного.

Известно и многолетней курортной практикой подтверждено, что в механизме лечебного действия минеральные воды и особенно лечебная грязь способствуют увеличению притока крови к области патологического процесса и усилению обмена веществ, что значительно улучшает питание клеток и тканей патологически измененных органов. Очевидно, что при наличии новообразования все эти факторы являются неблагоприятными, так как могут способствовать более интенсивному росту опухоли, быстрому переходу заболевания в стадию распада и более бурному метастазированию.

В свете сказанного направление больных на курорт с подозрением на новообразования в органах системы пищеварения совершенно противопоказано, и, казалось бы, это не требует особого обсуждения. К сожалению, в повседневной практике курортной работы еще встречаются случаи несвоевременного распознавания опухолевого процесса в органах системы пищеварения и направление подобных больных для курортного лечения. В таких случаях дальнейшая судьба больного зависит всецело от внимательного и вдумчивого отношения к нему лечащего врача, от правильной диагностики и терапевтической тактики курортного лечения. Прежде всего необходима постоянная онкологическая настороженность, систематическое наблюдение за состоянием больного и правильная терапевтическая тактика.

Очень большой материал различных курортов, изученный нами, убедительно показывает, что при нераспознанных новообразованиях желудка и кишечника во всех без исключения случаях тепловое курортное лечение оказывает быстрое резко отрицательное влияние на течение патологического процесса. В подтверждение сказанного приводим ниже примеры, анализ которых, по нашему мнению, будет полезным для более детального разбора и оценки диагностических и терапевтических ошибок и их последствий, встречающихся иногда в условиях курорта при наблюдении за больными рассматриваемой группы.

Больная А., 36 лет, в течение 8 лет страдает хроническим гастритом с секреторной недостаточностью. За последний год течение болезни приобрело выраженный прогрессирующий характер: усилились боли в подложечной области, появилась общая слабость. В медицинских документах отмечено наличие у больной рентгенологических признаков нарушения эвакуаторной функции желудка. Больная поступила для лечения в курортную поликлинику железноводского курорта. При первичном осмотре лечащий врач назначил следующий терапевтический комплекс больной: диета № 2, питье минеральной воды за 15—20 минут до еды по стакану 3 раза в день, минеральные ванны и грязевые аппликации при температуре 42° на живот. На очередном осмотре больная заявила, что у нее ухудшился аппетит и усилились боли в подложечной области. В связи с этим лечащий врач дополнительно назначил промывание желудка минеральной водой. Но состояние больной продолжало ухудшаться, постоянно беспокоили боли в подложечной области, больная неуклонно теряла в весе. При исследовании крови отмечено уменьшение содержания гемоглобина. Рентгенологическое исследование, проведенное в санатории, обнаружило наличие 2 полипов. Больная выписана из санатория с рекомендацией прибегнуть к хирургическому лечению по месту жительства.

Приведенный случай иллюстрирует следующие ошибки: при изучении клинической картины заболевания не было обращено должного внимания на такие серьезные показатели, как изменение характера течения болезни за последний год и наличие рентгенологических признаков двигательной недостаточности желудка. При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью эти симптомы должны настораживать врача и направлять мысль на возможность развития онкологического заболевания. В таких случаях исключительно важное значение приобретает повторное и целенаправленное рентгенологическое исследование желудка. Ошибкой явилось то, что у больной А. рентгеноскопия желудка была проведена с большим опозданием — только в самом конце курса лечения. В период всего пребывания на курорте больная получала нерациональное лечение, в том числе 12 грязевых аппликаций на живот. В результате проведенного лечения состояние больной ухудшилось как субъективно, так и по объективным данным. Особенно прогностически неблагоприятно падение веса и ухудшение картины красной крови, не позволяющие исключить процесс малигнизации полипа желудка.

Для формулировки окончательного диагноза в тех случаях, когда имеется подозрение на злокачественное образование, базироваться на таких показателях, как состояние желудочной секреции, прибавка веса и некоторые другие, не всегда бывает достаточным.

Приведем следующий пример.

Больной В., 67 лет, в течение ряда лет болел хроническим анацидным гастритом, по поводу которого неоднократно лечился на курортах. Во время очередного лечения на курорте Нальчик больной, не будучи подвергнут контрольной рентгеноскопии желудка, принимал минеральные ванны, солнечные и другие -процедуры. К концу курса лечения у больного без видимых причин начались потрясающие ознобы со значительным повышением температуры. Это лихорадочное состояние ознаменовало собой резкий перелом в течении заболевания. У больного появились и стали бурно нарастать общая слабость, похудание, симптомы дисфагии. При дополнительном исследовании были выявлены ускоренная СОЭ и рентгенологически — дефект наполнения в кардиальном отделе желудка.

В рассмотренном нами случае у больного пожилого возраста, многие годы страдавшего хроническим гастритом с секреторной недостаточностью, тяжелой ошибкой лечащего врача было применение солнцелечения. Такая ошибка усугубляется еще тем, что показаний к применению солнцелечения не было. Если бы эти показания и были, то следовало перед тем, как рекомендовать солнцелечение, подобного больного тщательно обследовать рентгенологически. Появление у больного температуры совпало с применением бальнео- и солнцелечения; возможно, что именно указанные процедуры стимулировали рост и распад опухоли.

Приведенные нами случаи указывают на трудность диагностики вследствие наличия у больного такого сопутствующего заболевания, как бронхоэктатическая болезнь, которая могла снизить онкологическую настороженность лечащего врача. Этот случай поучителен и в другом отношении: наступающее в санатории улучшение общего состояния и даже прибавка в весе при некоторых подозрениях на злокачественный процесс не должны вызывать успокоенности врача в отношении возможного онкологического процесса. Не исключено, что быстрое развитие бластоматозного процесса было обусловлено бальнеолечением, противопоказанным в таких случаях.

Рассмотрение группы больных, у которых имело место развитие злокачественных новообразований желудка на фоне хронического гастрита с секреторной недостаточностью, показательно в том отношении, что именно данная категория больных в условиях курорта требует к себе особого внимания и онкологической настороженности, так как хроническое анацидное состояние чаще других обусловливает предраковое состояние.

Это, конечно, не означает, что при других заболеваниях органов системы пищеварения, таких, например, как хронический гастрит с нормальной и повышенной кислотностью, язвенная болезнь, хронический колит и др., не может быть обусловлено развитие злокачественного процесса.

Больной 3., 54 лет, прибыл на пятигорский курорт для лечения язвенного процесса в желудке. В сопроводительных медицинских документах больного были отмечены результаты проведенных исследований крови, желудочного сока и рентгеноскопии желудка (СОЭ 39 мм в час, общая кислотность желудочного сока 8, а свободная соляная кислота отсутствовала). Рентгенологически отмечено отсутствие перистальтики по малой кривизне желудка, неправильное строение складок слизистой оболочки в области привратника, ограниченная смещаемость желудка и пальпаторно значительных размеров уплотнение в средней трети его. На первичном осмотре лечащий врач, к сожалению, записал весьма кратко анамнез заболевания. Назначенный лечебный комплекс включал в себя диету № 1, прием внутрь минеральной воды и углекисло-сероводородные ванны. Проведенное через 3 дня исследование крови показало ускоренную СОЭ (46 мм в час). В середине курса бальнеотерапии больной пожаловался на усиление болей в подложечной области и появление рвоты. В дальнейшем состояние больного прогрессивно ухудшалось. На 20-й день курортного лечения была произведена рентгеноскопия желудка, выявившая дефект наполнения в верхней и средней трети желудка с резко изъеденными контурами. Только после этого исследования (то есть после того, как больной принял 11 минеральных ванн?!) лечащий врач отменил бальнеолечение. Консультирующий хирург установил, что до приезда на курорт больной резко похудел, в частности за последние 3 месяца он потерял в весе 8 кг. При исследовании больного консультантом-хирургом последний обнаружил в подложечной области плотную бугристую опухоль. Больной был срочно реэвакуирован для хирургического лечения по месту жительства.

Из истории болезни видно, что в отношении лечения больного 3. были допущены серьезные ошибки. При изучении анамнеза не был отмечен такой важный момент, как значительное похудание перед приездом на курорт и ухудшение общего состояния. Лечащий врач игнорировал отмеченные в медицинской документации ускоренную СОЭ, анацидное состояние желудочной секреции (являющееся при язве желудка неблагоприятным признаком) и особенно весьма настораживающие данные рентгенологического исследования желудка. Более того, установленная сразу же по приезде больного на курорт резко ускоренная СОЭ осталась незамеченной лечащим врачом. Невнимание врача к анамнестическим данным и имевшимся объективным показателям привело к тому, что больному по приезде на курорт с настораживающими симптомами не была назначена контрольная рентгеноскопия желудка. Наоборот, бальнеолечение было рекомендовано без адаптационного периода и проводилось весьма интенсивно. В процессе лечения недостаточным было наблюдение за состоянием больного. Лечащий врач не заметил опухоли в эпи-гастральной области и большого лимфатического узла под ключицей. При усилении болевого синдрома и появлении рвоты следовало прекратить бальнеотерапию, чего, к сожалению, сделано не было, и лечение продолжалось по-прежнему. И, наконец, рентгенологическое исследование желудка было проведено с большим опозданием, когда наступило уже явно и резко выраженное ухудшение в клинической картине болезни. Таким образом, в терапии этого больного был допущен ряд серьезных ошибок, что отрицательно отразилось на течении болезни, а возможно, и на ее прогнозе.

Приведенные нами примеры, которые мы рассматривали, изучая материал многих курортов, убедительно показывают, что в случаях нераспознанного злокачественного новообразования в органах желудочно-кишечного тракта, бальнеотерапия, как правило, оказывает отрицательное влияние и способствует развитию болезни. Эти отрицательные моменты проявляются такими симптомами, как дисфагия при опухоли кардинального отдела желудка, появление непроходимости при новообразовании в выходном отделе желудка, что следует расценивать как результат бурного роста опухоли под влиянием курортных факторов. Кроме того, из приведенных примеров видно, что применяемые в таких случаях курортные факторы способствуют более быстрому распаду опухоли, метастазированию, кровотечениям и резкому ослаблению организма.

Во многих случаях встречаются большие трудности в дифференциальной диагностике между злокачественными новообразованиями и воспалительными процессами в системе органов пищеварения, и чтобы избежать диагностических ошибок, необходима постоянная онкологическая настороженность при наблюдении за определенной группой больных.

При определенной настороженности можно распознать предраковое состояние или наличие сформировавшейся опухоли. В этом отношении особого внимания заслуживают следующие показатели в особенности течения хронического заболевания желудочно-кишечного тракта:

1) наличие хронического атрофического процесса в слизистой оболочке желудка со стойким анацидным состоянием желудочного содержимого;

2) снижение кислотности желудочного сока у больных, имеющих язвенную болезнь;

3) изменение клинических симптомов у больных хроническим гастритом или язвенной болезнью желудка (падение веса усиление болевого синдрома, появление новых диспепсических синдромов, смена периодичности симптомом болезни постоянством их течения и др.);

4) появление симптомов дисфагии;

5) нарушение эвакуаторной функции желудка, установленное клинически и рентгенологически;

6) изменение общего состояния организма, проявляющееся в общей слабости, снижении работоспособности, повышении температуры, патологическом сдвиге периферической крови и особенно состояния СОЭ. Наличие признаков скрытого желудочно-кишечного кровотечения, особенно у лиц пожилого возраста.

При этих показателях или хотя бы части из них особое значение имеет бурное нарастание клинических симптомов в короткий или относительно короткий период времени.

Разумеется, отдельные из отмеченных показателей имеют относительное значение и поэтому отсутствие их не должно в «подозрительных» случаях успокаивать лечащего врача. В отдельных случаях может у больного быть вполне удовлетворительное состояние и даже улучшение в процессе курортного лечения с прибавкой веса (конкретный пример мы приводили), но это не может явиться категорическим отрицанием злокачественного перерождения в желудочно-кишечном тракте. Сказанное относится и к возрасту больных. Нами был приведен пример, что наиболее бурное прогрессирование заболевания в процессе курортного лечения было отмечено у лиц молодого возраста. Вот почему в целях избежания тяжелых и даже роковых последствий бальнеотерапии при нераспознанных новообразованиях желудочно-кишечного тракта в процессе наблюдения за подобными больными, особенно теми из них, которые страдают хроническими гастритами с секреторной недостаточностью и язвенной болезнью со сниженной кислотностью желудка, курортное лечение, особенно тепловое, не показано, и по отношению к подобным больным нужна особая настороженность, в частности необходимо:

а) тщательно изучить анамнез их заболевания, обратив особое внимание на изменения в течении болезни клинических симптомов. Следует целенаправленно и глубоко изучать симптомы заболевания, что, возможно, позволит заподозрить злокачественный процесс;

б) детально изучить имеющиеся лабораторные и рентгенологические данные;

в) до начала бальнеотерапии во всех подозрительных случаях и даже при неуверенности организовывать дополнительные исследования, особенно рентгенологические, независимо от давности и результатов предшествующих исследований по месту жительства. Обязательно получить свежие данные, касающиеся картины периферической крови, сопоставив их с последними данными. Исследовать кал на скрытую кровь;

г) в ходе курортного лечения необходимо очень строго наблюдать за больным и при появлении признаков ухудшения в состоянии здоровья немедленно прекращать курортное лечение и провести дополнительные исследования больного;

д) если нет прямых признаков злокачественною процесса, но есть подозрительные клинические, лабораторные или инструментальные данные, то не следует таким больным включать в лечебный комплекс интенсивные тепловые процедуры, и в первую очередь грязевые аппликации или озокеритолечение.

Анализ конкретных случаев из повседневной практики различных курортов позволяет в сравнительном аспекте оценить эффективность курортного лечения и определить наиболее часто встречающиеся ошибки в процессе курортной терапии. Как видно из рассмотренного нами материала, при каждой нозологической форме явственно выделяются наиболее типичные осложнения и причины, обусловившие их появление. Из большого материала, изученного нами, также очевидно, что многие допускаемые в условиях курортного лечения ошибки являются общими для ряда заболеваний и поэтому должны рассматриваться с более широких позиций. Опираясь на проведенные наблюдения, мы считаем возможным выделить следующие наиболее частые ошибки при лечении заболеваний органов пищеварения на курортах и предложить некоторые конкретные мероприятия по предупреждению и лечению таких осложнений.

Говоря об этих ошибках, обусловливающих неэффективность курортного лечения, нам представляется, что на 1-е место следует поставить неправильное направление на курорт непоказанных, а порой и прямо противопоказанных для курортного лечения больных. В приведенных примерах мы показали, что на курортное лечение иногда направляются больные с декомпенсированными стенозами привратника, злокачественными новообразованиями, циррозом печени и т. п.

Разумеется, что в подобных случаях курортное лечение не может оказать должного терапевтического эффекта, наоборот, для таких больных курортное лечение представляет опасность. Это обязывает соответствующие организации вести неослабную борьбу с направлением на курорты больных, лечение которых там противопоказано. По-видимому, следует разработать такую систему мероприятий, которая бы повысила ответственность врачей общей сети здравоохранения, отбирающих больных для курортного лечения. Одной из таких мер должно явиться строгое соблюдение срока действия санаторно-курортной карты (два месяца). К сожалению, в практике курортной работы мы часто встречали больных, прибывших на курорт с документацией, значительно превышающей 2-месячный срок. Наряду с этим следует отметить, что именно в области гастроэнтерологии есть еще много спорных вопросов, в частности в отношении показаний и противопоказаний для курортного лечения при различных формах заболеваний органов системы пищеварения. Особого внимания, например, заслуживает разработка показаний к дифференцированному направлению больных для санаторного и амбулаторного лечения. Многолетняя практика показывает, что лечение в условиях курортных поликлиник имеет огромное практическое значение. Поликлиническое курортное лечение позволяет в наиболее массовом объеме обеспечить больных курортным лечением с использованием всех имеющихся на курорте лечебных факторов. Ежегодные отчеты советов по курортам показывают, что эффективность поликлинического курортного лечения в основном приближается к терапевтической эффективности санаторного лечения.

В то же время следует признать, что амбулаторное лечение на курорте предъявляет к больным повышенные требования в отношении физической нагрузки, особенно ходьбы, и в то же время обеспечивает менее благоприятные условия в тех случаях, когда, по роду заболевания возникает необходимость в постоянном наблюдении за больным. Поэтому не случайно среди приведенных нами случаев неудачного лечения немало приходится на больных, лечившихся в амбулаторном секторе. Наряду с этим многие больные с относительно легкими формами заболевания поступают для лечения в санатории без особых для того показаний. Вот почему важное значение имеет более правильное, медицински обоснованное распределение больных по степени тяжести для лечения в санаториях или в курортных поликлиниках.

Изученные нами материалы позволили нам выделить определенные группы больных, у которых в ходе курортного лечения наиболее часто наблюдаются осложнения и поэтому более других нуждающихся в санаторном лечении. На основании полученных данных, считаем возможным наметить показания к дифференцированному выбору при заболеваниях органов системы пищеварения типа курортного лечения — санаторного или амбулаторного.

В группе больных, страдающих язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, амбулаторное лечение на курорте показано преимущественно при неосложненных формах болезни в фазе стойкой ремиссии. Наклонность же заболевания к частым обострениям, а также наличие осложнений (перипроцесс, кровотечение в прошлом, явления двигательной недостаточности желудка и др.) должны рассматриваться как настойчивые показания для направления больного в санаторий.

При хроническом гастрите амбулаторному лечению на курорте показаны те больные, у которых заболевание протекает без значительного поражения других органов системы пищеварения, в стадии компенсации и субкомпенсации. В случаях, где хронический гастрит находится в стадии близкой к декомпенсации, или когда поражен не только желудок, но и кишечник и желчный пузырь и когда нарушено общее состояние организма, такого больного следует рекомендовать для санаторного лечения.

В группе больных с функциональными и воспалительными заболеваниями кишечника поликлинический тип курортного лечения следует рекомендовать преимущественно при нетяжелых формах дискинезий кишечника, а также при алиментарном и паразитарном колитах в фазе ремиссии. Больных, страдающих инфекционным колитом, следует направлять на лечение в санаторий.

При заболевании желчных путей амбулаторное лечение на курорте показано главным образом больным с паразитарным и вторичным холециститом в фазе ремиссии, а также при нетяжелых формах дискинезий желчного пузыря. Больных же, страдающих инфекционным и калькулезным холециститом, и больных с холангитом и выраженным гепатитом, следует направлять в санаторий. При всех нозологических формах лицам пожилого возраста следует рекомендовать санаторное лечение.

Дифференцированный отбор больных для санаторного и поликлинического лечения на курортах может оказать большую помощь в предотвращении осложнений хронических заболеваний органов пищеварения в ходе курортного лечения.

Второе, с нашей точки зрения, важное положение состоит в том, чтобы для ряда заболеваний (язвенная болезнь и функциональные болезни желудочно-кишечного тракта) определить фактор сезонности. В представленных нами выше конкретных примерах обострения указанных заболеваний чаще они встречались именно в осенне-зимний период. По-видимому, следует считать целесообразным дальнейшее, более углубленное изучение вопроса о дифференцированном выборе сезона для курортного лечения при ряде заболеваний органов системы пищеварения.

Важное значение для получения хорошей терапевтической эффективности имеет срок направления больного на курорт после перенесенного заболевания или обострения. При таких заболеваниях, как язвенная болезнь, инфекционные колиты, гепатиты, холециститы и желчнокаменная болезнь, курортное лечение нередко сопровождается серьезными осложнениями, если оно проводится в ранние сроки после перенесенного заболевания или обострения. Анализируя случаи обострения в процессе курортного лечения, мы пришли к заключению, что больным указанных нозологических групп курортное лечение можно рекомендовать не раньше чем через 3—4 месяца после первичного заболевания или обострения. При поступлении больных в более ранние сроки для курортного лечения следует ограничиваться применением наиболее щадящих методов лечения, избегая назначения интенсивных тепловых процедур, особенно грязевых аппликаций и озокеритолечения. В подобных случаях широко показано применение курортных факторов в сочетании с медикаментозными средствами и специальными пищевыми рационами (противовоспалительными, щадящими, разгрузочными).

Большое значение имеет продолжительность периода адаптации и акклиматизации к новым курортным условиям. Практикой установлено, что при многих заболеваниях органов пищеварения часто имеет место весьма выраженная лабильность функций нервной системы, а также общей и иммунобиологической реактивности организма. Известно, что прибытие на курорт связано для больного со значительными изменениями условий внешней среды; климата, обстановки, режима, питания, физической и психической нагрузки и пр. Разумеется, все перечисленное выше требует и соответствующей перестройки сложных нервно-гуморальных механизмов регуляции, и приспособления организма к новым требованиям. Следует к тому же учесть, что в первые дни пребывания больного на курорте он подвергается различным диагностическим исследованиям, чаще всего субъективно неприятным, что еще в большей мере делает нецелесообразным форсирование курортного лечения. Именно поэтому выше мы неоднократно подчеркивали, что при назначении бальнеопро-цедур сразу же по прибытии больного на курорт часто имеет место обострение болезни. Проанализировав большое число случаев безуспешного лечения, представляется возможным признать обязательным для курортных условий назначение периода адаптации продолжительностью не менее 3 дней при легких формах болезни и 5 дней при наличии отягчающих симптомов.

Одной из очень частых причин осложнений в ходе курортного лечения больных с желудочно-кишечными заболеваниями является, как мы и отметили в начале этой работы, несоответствие назначаемых лечебных комплексов характеру и тяжести патологического процесса. Такие ошибки чаще всего обусловлены поверхностным изучением в санатории особенностей клинической картины, а также неправильным оформлением диагноза, который, как известно, должен отражать этиологию заболевания, его сущность и функциональную характеристику. В изучаемых нами историях болезни мы довольно часто встречали неполноценные диагнозы, например хронический холецистит, хронический колит и т. д. Вряд ли подобный диагноз может удовлетворить требовательного и вдумчивого врача. Очевидно, что для правильного построения лечебного курортного комплекса прежде всего необходима четкая формулировка диагноза с обязательным указанием клинической формы заболевания, его стадии, фазы, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

Это бесспорное положение, выполнение которого возможно только при дальнейшем совершенствовании методики обследования больных. Поэтому особое внимание следует уделять анамнезу, в частности выяснению возможных причин заболевания, частоты и характера обострений, обязательно отмечая время последнего обострения и наличие в прошлом или настоящем признаков осложнений: кровотечений и симптомов двигательной недостаточности желудка — при язвенной болезни и хроническом гастрите, желтухе и температурных реакциях при заболеваниях печени и желчных путей. Столь же важное значение имеет тщательное изучение объективных симптомов заболевания. Нам представляется, что не будет лишним выработать для каждой нозологической группы минимум обязательных в условиях курорта объективных исследований, среди которых следует предусмотреть рентгеноскопию желудка при всех формах гастрита и язвенной болезни, анализы кала на скрытую кровь при заболеваниях желудка, систематическую термометрию, исследование дуоденального содержимого и применение функциональных проб печени при хронических гепатитах и холециститах, повторные исследования кала на простейшие при заболеваниях кишечника. Так как органы системы пищеварения между собой исключительно тесно анатомически и физиологически связаны, то следует всегда иметь в виду возможность их комплексного поражения. Поэтому при всех без исключения заболеваниях желудка, кишечника, печени и желчных путей следует уделять особое внимание изучению и правильной оценке деятельности всего пищеварительного тракта. Только всестороннее и целенаправленное изучение анамнеза и данных объективного исследования с учетом состояния всей системы пищеварения и организма в целом позволит свести к минимуму диагностические ошибки, допускаемые на курортах, а это явится необходимым залогом правильного выбора лечебных курортных факторов и рационального эффективного лечения. Следует иметь в виду и другую сторону вопроса. Нами были приведены примеры, показывающие, что нередко и при неправильной диагностике на курорте недостаточно проводятся в жизнь оправдавшие себя методы дифференцированного применения лечебных курортных факторов с учетом формы и стадии патологического процесса, наличия осложнений и особенностей реактивности организма. К сожалению, все еще существует шаблон в назначении ритма бальнеологических процедур, их дозировки, продолжительности, температуры и наиболее рационального сочетания лечебных факторов. То же самое следует сказать о дифференцированной диетотерапии. За последнее время практика обогатилась научными данными о питании здорового и больного человека. Однако и до настоящего времени, как показали проведенные нами исследования, на различных курортах назначение лечебных диет происходит без учета индивидуальных особенностей больного и особенностей патогенетического развития болезни. В приводимых нами примерах, касающихся язвенной болезни, при осложнении не применялись, например, диеты № la и 16, противовоспалительный рацион при обострении хронического гастрита, белковая диета и режим с ограничением углеводов при заболеваниях кишечника, липотропная, магниевая, противовоспалительная диеты при хронических гепатитах и холециститах. И особенно непростительна недооценка важной роли правильного сочетания курортных факторов с использованием новейших эффективных медикаментозных средств противобактериальных, антиспастических, седативных, снотворных и других.

Исследования, проведенные нами, показали также, что почти на всех курортах имеется определенная недооценка таких важных методов курортной комплексной терапии, как климатолечение, лечебная гимнастика, терренкур и другие общеукрепляющие методы. Поэтому дальнейшее углубленное изучение и широкое внедрение в практику принципов строго дифференцированного курортного лечения при неуклонном совершенствовании метедов диагностики является одним из важнейших факторов предотвращения возможных ошибок и связанных с ними осложнений, обусловливающих безуспешное лечение больных с заболеваниями органов системы пищеварения.

Много трудностей в организации лечебного процесса представляют функциональные расстройства органов пищеварения.

Материал, который мы исследовали, показывает, что среди направляемых на курорты значительный удельный вес составляют лица с дискинезией желчных путей и кишечника, а также больные с секреторными и двигательными расстройствами желудка. Среди случаев безуспешно лечившихся значительный процент составляют именно больные с функциональными нарушениями, выявление которых и точное диагностирование представляет определенную трудность. Известно, что ведущими диагностическими признаками, позволяющими распознавать функциональные расстройства органов системы пищеварения, являются развитие болезни в молодом возрасте, наличие в анамнезе в качестве этиологических факторов острых психических травм, длительной травматизации нервной системы, реже — физических травм головы, выраженные общетерапевтические проявления и симптомы повышенной лабильности вегетативного отдела нервной системы, значительные нарушения секреторной и двигательной функций органов пищеварения, преимущественно по возбудимому типу, отсутствие клинических и лабораторных признаков воспалительного или дистрофического процесса в пищеварительной системе, связь обострений заболеваний с неблагоприятными неврогенными факторами при отсутствии влияния характера пищевого рациона и т. д. Напрашивается вывод, что необходимым условием для составления комплекса дифференцированного плана курортного лечения является повышение качества диагностической работы.

Известно, что клиническая картина при функциональных заболеваниях органов системы пищеварения обычно характеризуется повышенной лабильностью и неустойчивостью механизмов нервно-гуморальной регуляции. Именно поэтому при неврогенных нарушениях функций пищеварения, как это мы неоднократно показывали на конкретных примерах, бальнеофакторы оказывают весьма отрицательное влияние на течение болезни, особенно перегрузка лечебными процедурами. В историях болезни мы чаще всего встречали запись лечащего врача, указывающую на усиление общеневротических расстройств, и главным образом ухудшение функции сна. В некоторых историях болезни подчеркивалось усугубление «местных» симптомов со стороны пораженного органа: боли, диспепсические явления, нарушение опорожнения кишечника. Подобные наблюдения, выявленные нами при изучении многочисленных историй болезни, заставляют более тщательно изучить вопрос о целесообразности направления больных рассматриваемой группы на бальнеогрязевые курорты. Полученные нами данные позволяют, однако, уже сейчас высказать мнение, что при преимущественно функциональных заболеваниях органов пищеварения лечебные мероприятия должны быть направлены главным образом на восстановление нормальных взаимоотношений корковых процессов и улучшение кортико-висцеральной регуляции. Сказанное полностью относится и к условиям курортного лечения, где в этих целях с большим успехом могут применяться такие высокоэффективные курортные средства, как активный отдых, рациональный режим, благоприятная перемена обстановки, дозированные прогулки, лечебная гимнастика, легкий спорт, климатотерапевтические процедуры, а также общие минеральные и газовые ванны индифферентной температуры. При оформлении лечебных курортных комплексов большую роль играют питьевое лечение и лечебное питание, которые обычно проводятся путем сочетания относительно нестрогого и непродолжительного щажения с систематической тренировкой пищеварительных функций. Как показывает лечебная практика, целесообразно в таких случаях сочетать курортные факторы с медикаментозными средствами (корковыми стимуляторами, снотворными, седативными, антиспастическими и пр.). Бальнеопроцедуры, которые характеризуются преимущественно местным действием (промывание желудка, дуоденальное зондирование, различные кишечные души), следует применять строго индивидуально и весьма ограниченно.

Что касается использования грязелечения при функциональных расстройствах органов системы пищеварения, то, как показывают полученные нами материалы исследований и многолетняя курортная практика, грязевое лечение при этих заболеваниях допускается лишь при наличии вторичных воспалительных явлений в слизистых оболочках пищеварительного тракта и проводится по сугубо щадящей методике при температуре не выше 40—42° и ограниченном числе процедур (не более 8), строгом контроле за переносимостью процедур. Соблюдение принципов дифференцированного курортного лечения больных с функциональными расстройствами органов системы пищеварения поможет значительно уменьшить число безуспешно лечившихся и сократить число обострений в процессе лечения.

Следует обратить особое внимание на еще довольно часто встречающуюся перегрузку больного лечебными и диагностическими процедурами. Выше мы приводили конкретные примеры, когда полипрогмазия обусловливала обострение заболевания. Эти примеры, как показывает имеющийся в нашем распоряжении материал, свидетельствуют о том, что при заболеваниях органов пищеварения в условиях санатория больному нередко назначается сложный комплекс лечебных факторов: питье минеральной воды, минеральные ванны, грязевые аппликации, промывание желудка и кишечника, дуоденальные зондирования, восходящие души, лечебная гимнастика, климатотерапевтические процедуры, а иногда и аппаратная физиотерапия. Чаще всего перегруженность лечебными процедурами допускается по отношению к тем больным, у которых имеется сочетание болезней органов пищеварения с поражением других систем — гинекологической сферы, опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы, требующих применения дополнительных процедур. Известно, что такая терапевтическая тактика очень часто приводит к значительному ухудшению общего состояния организма и во многих случаях, как это было показано нами на конкретных примерах, вызывает обострение патологического процесса. Анализ случаев безуспешно лечившихся больных показывает, что особенно выражено отрицательное влияние полипрогмазии у больных с повышенной лабильностью нервной системы и иммунобиологической реактивностью, упадком питания, а также при наклонности к частым обострениям и наличии сердечно-сосудистой патологии у них.

На основании полученных нами материалов и имеющихся литературных данных мы считаем, что при всех формах заболеваний органов системы пищеварения максимально допустимой нагрузкой наряду с питьевым курсом, лечебной физкультурой и климатотерапией является не более 2 больших процедур, к которым условно можно отнести общие минеральные ванны, грязевые и озокеритовые аппликации, и 2 малых процедур, таких, как промывание желудка и кишечника, восходящий душ, клинические тюбажи и т. д. В этом отношении следует согласиться с А. М. Ногаллером (1962) и И. С. Савощенко (1965), считающими, что наиболее правильным ритмом бальнеологического лечения является такой, когда больной в день принимает не более 2 процедур — одна из которых является более нагрузочной (грязевая аппликация), а другая менее нагрузочной (восходящий душ, клинический тюбаж и т.д.), и 2 дня в неделю больному дается отдых.

Учитывая, что приезжающие на курорт больные в подавляющем большинстве хроники с комплексом поражений различных органов и систем, необходимо в каждом отдельном случае выделять ведущее заболевание, которое и определяет клиническую картину болезни на данном этапе. Если наличие сопутствующих заболеваний вызывает необходимость увеличить число лечебных процедур, то назначать их следует не параллельно, а последовательно. Например, больному, страдающему хроническим инфекционным холециститом, дискинезией кишечника, аднекситом и ларингитом, следует провести лечение минеральными ваннами, грязевыми аппликациями, сифонными промываниями кишечника, грязевыми влагалищными тампонами и ингаляциями. В таком случае наиболее целесообразно построить ритм лечения таким образом, чтобы больной получал в один день минеральную ванну и сифонное промывание кишечника, а на следующий — грязевую аппликацию и грязевой влагалищный тампон. Ликвидация полипрогмазии на курортах является одним из очень важных условий предупреждения и предотвращения осложнений при лечении больных, страдающих заболеваниями органов системы пищеварения.

Мы имели возможность на конкретных примерах убедиться, что не так уж редко в процессе курортного лечения осложнение обусловливается вследствие недоучета и недооценки ответных реакций организма на применяемые раздражители, а также несвоевременным внесением необходимых коррективов в лечебный комплекс в соответствии с изменившейся клиникой болезни. Курортной практике хорошо известно, что даже при правильном выборе лечебных средств и при правильном назначении лечебного курортного комплекса, обусловленного характером патологического процесса и состоянием организма, часто наблюдается у больных в большей или меньшей степени выраженная реакция организма на те или иные раздражители: минеральные ванны, грязевые аппликации или даже питье минеральных вод. Интенсивность этой реакции может быть самая различная: начиная от едва заметной и до резко выраженной. Реакция 1-й степени (едва заметная) проходит почти незаметно и проявляется кратковременным изменением общего состояния организма: снижением аппетита, ухудшением функции сна, небольшим падением веса и пр. Как правило, эти явления наблюдаются в начале курса лечения, носят неярко выраженный характер и не требуют каких-либо существенных изменений в намеченном плане курортного лечения.

Реакция организма 2-й степени (средней тяжести) характеризуется не только изменением общего состояния организма, но и усилением болевого синдрома, диспепсических симптомов, расстройством функции акта дефекации и пр. В этих случаях необходимо немедленно пересмотреть лечебный комплекс, внести необходимые поправки, а главное — переходить на более облегченную методику лечения, в частности назначить «зигзаги» на щадящие, разгрузочные, противовоспалительные диеты, временную отмену или уменьшение количества принимаемой внутрь минеральной воды, применение соответствующих медикаментозных средств и др.

При соблюдении всего этого обычно в течение 4—5 дней возникшая реакция организма на принимаемые раздражители затихает, а еще через 2—3 дня уже представляется возможным вернуться к реализации первоначально намеченного плана лечения и добиться положительного терапевтического успеха.

Наконец, в ряде случаев, особенно при недостаточном внимании к указанным выше проявлениям и связанной с этим пассивности лечащего врача реакция организма больного на принимаемые курортные средства бывает резко выраженной (3-я степень), приобретая характер обострения болезни. В указанных случаях часто возникает необходимость отказаться от продолжения курортного лечения, назначить постельный режим, более длительно провести щадящий пищевой рацион и показанные медикаментозные средства. Резко выраженная реакция временами требует длительного периода для ее ликвидации, а часто и обусловливает безуспешность курортного лечения.

Проведенный нами анализ большого числа случаев безуспешного лечения заболеваний органов системы пищеварения показывает, что очень часто отрицательные результаты курортной терапии являются следствием проявления обострений в процессе курортного лечения.

Предотвращение возможных обострений в ходе курортной терапии требует очень внимательного и повседневного наблюдения за больным и правильной оценки ответных реакций организма на применяемые курортные факторы. Лечащий врач при появлении первых признаков обострения должен внести соответствующие коррективы в лечебный курортный комплекс, применяемый больному. Требуемая в подобных случаях динамичность курортной терапии означает необходимость своевременного назначения щадящих, разгрузочных и противовоспалительных диет, значительное облегчение методики лечения, временный отказ от применения тепловых нагрузочных процедур, в особенности грязелечения, и, наоборот, включение в лечебный курортный комплекс лекарственных средств (антибиотиков, противоспастических, седативных и др.). Своевременное применение отмеченных выше средств во многих случаях может предотвратить обострение заболевания или значительно ослабить его тяжесть.

В ряде случаев, как нам приходилось отмечать в историях болезни, при инфекционных формах хронического колита, холецистита и гепатита обострение патологического процесса в санатории происходит непосредственно после перенесенного интеркурентного заболевания. Поэтому в условиях санаторного пребывания больного лечащий врач должен уделять особое внимание возникающим интеркурентным заболеваниям. Данное обстоятельство усугубляется еще и тем положением, что лечение на курорте ограничено определенным сроком, что под влиянием применения курортных факторов может существенно изменяться реактивность организма на действие различных, в том числе и инфекционных, агентов. В подобных случаях вполне оправдано применение активного лечения антибиотиками и другими соответствующими медикаментозными средствами. Вполне обоснованно при этом даже в легких случаях рекомендовать больному на 2—3 дня постельный режим и прекращение всяких бальнеопроцедур. По мере выздоровления можно возвратиться к реализации намеченного плана лечения, но первоначально по облегченной методике, сочетая применение бальнеофакторов с медикаментозной терапией. Такая терапевтическая тактика позволяет ослабить последствия интеркурентных инфекций у больных, являющихся довольно частым явлением особенно в весенний и осенний периоды года.

Проведенный нами анализ осложнений, наблюдавшихся при курортном лечении больных, страдающих заболеваниями органов системы пищеварения, а также разбор наиболее типичных ошибок диагностической и терапевтической тактики на курортах, конечно, не исчерпывают всех сторон рассматриваемой проблемы курортного лечения заболеваний органов системы пищеварения, однако мы надеемся, что полученные нами данные, сделанные обобщения и выводы, вытекающие из анализа случаев безуспешного лечения и осложнений, имевших место в процессе санаторно-курортной терапии больных, помогут повысить качество и улучшить организацию лечения в санаторно-курортных учреждениях.