ПРИЛОЖЕНИЕ КАРТОЧКА

(БЛАНК)

впидемиологического обследования больного сыпным тифом

НКЗ-УССР

1. Округ, район

2. Населенный пункт

3. Фамилия, имя, отчество

4. Адрес больного

5. Мужчина, женщина, возраст

6. Национальность

7. Профессия

8. Когда заболел

9. Местный житель, приезжий, откуда. Когда приехал, сколько времени живет безвыездно

10. Что делал до болезни (чем занимался до болезни)

11. Живет ли в отдельной квартире, общежитии, казарме, в углу, квартиры не имеет

12. Состав семьи:

13. Экономическое положение (имущественное положение): средний годовой заработок семьи

14. Размер посева в десятинах за 2 года

15. Число рабочих лошадей, волов, коров, свивей, овец

16. Питание удовлетворительное, неудовлетворительное, семья голодает. Мясо употребляют: ежедневно, раз в неделю, в большие праздники. Молоко употребляют ежедневно, раз в неделю, в большие праздники. Животные жиры употребляют ежедневно, раз в неделю, в большие праздники.

17. На 1 человека приходится кб/м воздуха

18. Баню посещают да, нет. Купаются дома да, нет

19. Как часто меняют белье, где стирают его кипятят, нет, стирают с мылом, нет.

20. Сколько человек в семье спят отдельно, сколько вместе

21. Помещение содержится чисто, грязно

22. Насекомые: вши, клопы, блохи

23. Случай заболевания в селе в этом календарном году первый, второй, какой; когда был последний

24. Случай заболевания в семье: первый, второй; когда был последний

25. В продолжение последнего месяца больной уезжал, куда; где ночевал, когда

26. За последний месяц кто-либо из чужих ночевал, нет, кто, когда, откуда

27. Источник заразы

28. Диагноз поставлен клинически, серологически, когда, какое разведение; бактериологически

29. Больной госпитализирован, да, нет; на какой день болезни, если не госпитализирован, то почему

30. Дезинфекция помещения произведена, нет; когда; каким способом. Дезинсекция; чем

31. Вещи дезинфицированы; как; когда

32. Прочие мероприятия, какие именно; 19.. года, мес., числа

Подпись